贫困生建档申请表

确山县建档立卡等贫困家庭学生基本情况审核表

学校名称： 学校类别：

本人情况 姓名 性别

照片 出生年月 所在年级/班级

身份证号码

困难类型

户籍地址

家庭成员情况 与本人关系 姓名 联系方式

父亲

母亲

学生所在村委意见：

负责人签字： （公章） 年 月 日 学校审核意见：

负责人签字： （公章） 年 月 日 乡镇审核意见：

负责人签字： （公章） 年 月 日

填表说明：

1、学校类别仅限填幼儿园、小学、初中、普通高中、中职；

2、幼儿园、小学、初中、中职只统计建档立卡贫困家庭学生，困难类型填写建档立卡；

3、普通高中统计建档立卡、残疾、农村低保、农村特困救助学生，困难类型根据统计原因限填建档立卡、残疾、农村低保、农村特困救助；

4、户籍地址具体至自然村。

。

-可编辑修改- 河南省家庭经济困难学生认定申请表

学校： 年级： 班级： 。

基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯

身份证号 码 家庭人口 手机号码

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困救助供养学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童：□是 □否；

烈士子女：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否。

其他： 。

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。 。

-可编辑修改- 本人或监护人承诺 承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）

农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日

基本信息 家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月

户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）：

识别标准：国家标准 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 是否军烈属：□是 □否

家庭成员信息 序号 新增原因

姓名 性别 证件类型 证件号码 与户主关系 民族 政治面貌 文化

程度 健康

状况 劳动力

类型 是否现役军人 是否享受低保 是否参加新农合（大病）保险

是/否 社保卡号（或医保证号）

1 户主

2

3

4

5

6

7

8

9

10

患病成员详细信息（大病、长期慢性病）

序号 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构

1 年 月

2 年 月

3 年 月

在校生详细信息

序号 在校生姓名 所在学校名称 入学时间 年级

1 重庆能源职业学院

家庭经济困难学生认定申请表

院系： 专业： 年级： 班级：

基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯

身份证号 码 家庭人口 手机号码

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

残疾军人子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 元。家庭人均年支出 元。

学生在校学习生活费用来源及金额 。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况：

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