教 案
教学目标与要求：
1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。
2、了解腰腿痛的病因和发病机理。
3、了解腰腿痛的治疗方法
主要知识点、重点与难点：
腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。
教学方法：
床边案例教学
讲授内容：
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。
一、病因及病理
椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。
髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
二、临床表现及诊断
（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）脊柱侧弯畸形
主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。
脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系
左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧
右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
概念
腰椎间盘突出症 是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的病因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何年龄，最多见于中年人，20~50岁为多发年龄，男性多于女性。
腰椎间盘突出症多发生于脊柱活动度大，承受较大或活动较多的部位，以腰4~5及腰5骶1多见，发生率约占90%。
病因
1.椎间盘退行性变 是腰椎间盘突出的基本病因。随年龄的增长，纤维环和髓核的水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，易于脱出。
2.长期震动 汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。
3.过度负荷 当腰部负荷过重时，髓核向后移动，引起后方纤维环破裂。
4.外伤 特别是儿童和青少年的发病与之密切相关
5.妊娠 妊娠期间体重突然增长，腹压增高，而韧带相对松弛，易使椎间盘膨出。
6.其他 如遗传、吸烟以及糖尿病患者等诸多因素。
临床表现
1.症状
1）腰痛 最早出现的症状，范围主要是在下腰部及腰骶部，多为持久性钝痛。
2）下肢放射痛 一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，多为刺痛。
3）间歇性跛行
4）马尾综合症 突出的髓核或脱垂的椎间盘组织压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大小便功能障碍。
2.体征
1）腰椎侧凸
2）腰部活动障碍
3）压痛、叩痛 4）直腿抬高试验及加强试验阳性
5）感觉及运动功能减弱
处理原则
1.非手术治疗 适用于初次发作、病程较短且经休息后症状明显缓解，影像学检查无严重突出者。约80%~90%的病人可经非手术治愈。
1）绝对卧床休息 包括卧床大小便。一般卧床三周或至症状缓解后，可带腰围下床活动。
2）骨盆牵引 牵引可增大椎间隙，减轻对椎间盘的压力和对神经的压迫，改善局部循环和水肿。
3）物理治疗 理疗、推拿、按摩可缓解肌痉挛和疼痛，减轻椎间盘压力，减轻对神经根的压迫。
《腰椎间盘突出症》——
2018年度驻店药师 继续教育考试
【单选题】 患者腰部疼痛伴下肢放射痛半月，出现鞍区麻木及大小便功能障碍，考虑患者是由于突出的椎间盘压迫（ ）
A、脊髓圆锥
B、马尾神经
C、S1神经根
D、S2神经根
正确答案：（B）
【单选题】 腰椎间盘突出症首选的检查是（ ）
A、X线
B、B超
C、CT
D、MRI
正确答案：（D）
【单选题】 为腰椎间盘突出症患者行骨盆牵引时，一般牵引重量为（ ）
A、5-4kg
B、7-15kg
C、10-15kg
D、12-15kg
正确答案：（B）
【单选题】 腰椎间盘突出症多见于（ ）
A、20-50岁
B、40岁以下 C、30-40岁
D、50岁以上
正确答案：（A）
【单选题】 患者男性，30岁，重体力劳动者，2年前出现严重的腰痛伴右下肢放射痛，咳嗽、喷嚏时疼痛加重，检查可见腰部活动明显受限，并向右侧倾斜，CT片回示，腰4-5椎间盘突出，间断采取保守治疗二年余，症状逐渐加重，且出现排尿排便障碍，已严重影响其生活和工作，此时，应给予患者（ ）治疗
A、手术
B、理疗
C、按摩
D、牵引
正确答案：（A）
【单选题】 直腿抬高试验阳性表明（ ）
A、Schmorl结节
B、L4-5或L5-S1椎间盘突出
C、慢性腰肌劳损
D、马尾神经损伤
正确答案：（B）
【单选题】 男，40岁 ，腰痛伴右下肢放射痛2个月，反复发作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，X线片示：L4-5椎间隙变窄，最可能的诊断为（ ）
A、急性腰扭伤
B、腰3横突综合征
C、腰椎管狭窄症 D、腰椎间盘突出症
正确答案：（D）
【单选题】 患者男性，40岁，因腰背部疼痛伴右下肢放射痛入院，入院后患者自诉小腿及足外侧麻木足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是（ ）
A、L2-3
B、L3-4
C、L4-5
D、L5-S1
1 腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症是一个现代名，是由于外伤、劳损或椎间盘的退变引起髓核突出，压迫马尾或神经根，出现以腰腿痛或二便功能障碍为主要表现的症候群。中医属于“腰痛”、“痹症”及“腰痛连脚”的范畴。目前以统一使用病名为：腰椎间盘突出症。
一、诊断
本病参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》进行诊断：
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
二、中医治疗方案：
1、手法治疗：先以理筋手法放松紧张痉挛的肌肉，时约20分钟，然后以腰椎斜位旋转扳法或坐位定点旋转扳法，调整椎体、小关节不同方向的移位、错缝及曲度改变，恢复腰椎的正常序列。一日一次,十次一个疗程,一般需要二至三疗程。
2、腰椎慢牵：一次二十分钟，一日一次，十次为一疗 2 程。牵引重量为15—35kg。
3、腰椎四维牵引：四维主要是指前屈、后伸、左右旋转、平摆，住院期间结合情况给予一到两次四维立体牵引治疗。
4、针刀治疗：结合病情根据症状定位、触诊定位以及影像学定位，三者结合对腰椎突出的节段进行精确定位，行针刀治疗，术后给以手法整复。
5、臭氧穴位注射及椎间盘髓核消融术：对于疼痛较剧者，给予臭氧穴位治疗。患部4-6个穴位注射，臭氧浓度25,每穴2ml,每周一次，两次一疗程。对于突出较大患者行椎间盘臭氧髓核消融术，臭氧浓度60，每个突出间盘注射5-10ml,一般注射一次。
