北京大学第三医院心脏外科 崔仲奇
写在课前的话
瓣膜置换术后治疗是非常关键的，手术的成功在现阶段的技术水平下已经不是问题的核心了。术后的监护和治疗对于患者来说影响更为深远，如果能够给与患者正确的监护，有效的控制患者的各项指标，防止各种并发症的出现将会对患者的预后康复产生积极的影响。
一、瓣膜置换术后治疗
瓣膜置换术包括瓣膜手术以后早期的监测和治疗，以及长期的治疗。
瓣膜手术是在体外循环下条件下进行的，手术后身体会出现一系列的病生理改变。其中包括低温，缺血再灌注的损伤，以及各种原因造成的出凝血机制的异常，身体内的液体失衡，同样也会造成电解质酸碱平衡的紊乱，和内环境代谢紊乱，此外还会有多器官功能的一些障碍。
二、瓣膜术后早期监测
针对这些改变早期的监测包括，血流动力学的监测，呼吸系统的监测，以及尿量、引流的监测，还有其他系统的监测，包括神经系统、消化系统等。
（一）血流动力学监测
在 心脏瓣膜术后监测中血流动力学监测是最重要的。血流动力学监测包括，心电监测，动脉压力监测，中心静脉压力监测，还有比较特殊的，心脏外科常见的 Swan-Ganz 导管监测。能够对病人进行全面的监测，是心脏术后保证病人安全的重要因素。
1、心电监测
心电监测首先要看心率的快慢，正常人的心率大概是60～100次/分钟。通常瓣膜术后需要维持相对比较快的心率。因为瓣膜手术的病人，术前心功能都有一定程度的损害，而且手术中会有心肌的损伤。因此希望术后心率要相对快一点从而维持心输出量。通常认为100次左右的心率是比较理想的，当然要根据各个病人的不同技术条件来决定。另外，心电监测还要监测病人有没有无心率失常。通常心率失常是瓣膜心脏手术后最常见的并发症，要通过监测，有针对性的进行处理。
2、动脉压力监测
（ 1 ）影响血压的因素
影响血压的因素有很多，包括：心率、血容量、心肌收缩力、心脏舒张功能、外周血管阻力等，都会对血压有一定的影响。
３１０・临床护理・ 时将尿液引出体外，又可以避免多次尝试自主排尿时肛门压力增大所 带来的痛苦。留置导尿的时间一般不超过２４ｈ。待肛门内的填塞敷料 取出后，自主排尿即可恢复。③尿管拔出后的护理。尿管拔出后，尿 道口会有明显的烧灼感，排尿时疼痛加剧。这时要鼓励患者多饮水， 每天至少喝水２０００ｍＬ，保持每天尿量在１ ５００￣２０００ｍＬ，充分发挥尿液 对尿道的“冲洗”作用。一般１－２ｄ，症状就可以明显好转或消失。④ 经期血量较多时，要勤更换卫生护垫，避免经血污染肛门创口。月经 末期经血量较少时，不要用普通的卫生护垫，要用一次性卫生脱脂棉 垫，这样的护垫通气性较好。另外，不要以经血量的多少作为更换的 标准，每隔２￣３ｈ更换一次，这样可以减少对肛门伤口的污染。 ３肛门冲洗时的注意事项 痔疮术后一周内，每日在换药前要进行肛门冲洗。目前临床普遍 应用的是臭氧消毒剂生成机，其作用主要是用高浓度臭氧水直接冲洗 创口，对创口起到消毒的作用。临床上这项工作一般有护士来完成， 冲洗时应注意：①冲洗时患者采取截石位，嘱其深吸气使肛门括约肌 放松，充分暴露创面。②由于水流具有一定速度，为防止水柱接触创 口时，病人的肛门括约肌会本能的收缩，造成冲洗不彻底，所以正确 的做法是要先让水流接触臀部，使患者有一个短暂的适应过程，然后 再使水流滑向创口，这样冲洗的效果会更好。③对经期患者，可按照 自上而下的顺序，依次冲洗尿道口、阴道口、肛门创口。④臭氧消毒 剂生成机具有加热的功能，最好在为患者冲洗创口前，将水温加热到 ４０￣Ｃ左右，这样对患者的刺激性小，患者会感觉很舒适，提升冲洗的 效果。 ４中药熏洗时治疗时，将０Ｂ卫生栓置于阴道内，避免经血流出 痔疮术后为了促进切口愈合，一般在手术２４ｈ后，采取每日两次 的中药熏洗治疗。当经期血量较多时，会给熏洗治疗带来极大的不 便。这时，我们一般告诉患者使用ＯＢ卫生栓，没有用过的患者，我 们要向她们解释、说明使用的方法和目的，绝大多数患者都会接受这 种方法。选取我院收治的女性经期痔疮手术进行重要熏洗进行治疗的 １２例患者，经过治疗患者效果，见表１。 表１临床效果表 ５神灯照射治疗配合晾晒创口，加速创口的愈合 痔疮术后一般每日换药两次，换药后会用一块无菌敷料覆盖肛 Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．５ 门。这是外科手术换药的常规做法，但是对于痔疮手术这个特定部 位，多年的临床护理经验表明，暴露创口，同时用神灯照射，会加速 创口的愈合。神灯在使用前先通电预热１０ｍｉｎ，与患部之间的距离为 ２０￣３０ｃｍ，照射时间为２０￣３０ｍｉｎ。 ６尽量采取住院治疗，避免频繁下地走动 有些媒体、医院过度宣传ＰＰＨ微创手术的优势，使患者误认为采 取这种手术方法门诊治疗既经济又方便。其实混合痔合并肛裂的患者 病程较长，一般需２０ｄ以上，创口完全愈合会需要更长的时间。如果 在门诊手术后，就涉及到每天到医院换药，这样频繁活动会造成创口 水肿，不利愈合，使病程延长。住院手术治疗的患者，经期会有腹 胀、小腹坠痛等不适，加之手术创口疼痛，患者一般都能够卧床休 息。随着经期的结束和创口的日益愈合，多数患者不能适应卧床的方 式。开始频繁走动，也会造成一样的后果。 在西医学中，痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张 而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病，属于是一种常见 病症和多发病。发病原因很多，当人体长期受到湿、燥、风、热四种 情况侵害时，就很容易形成痔疮。在中医学中，痔疮的发病原因是与 湿、燥、风、热、血虚和气虚先关，可以单独患病，也可以是多种因 素共同影响的。随着现代生活节奏的加快，人们生活节奏不规律，很 多的不好的生活习惯，使人们很容易患痔疾病。但是，人们的文化素 质和自我保健意识的也在不断地提高，很多患者在术前、术中、术 后，都会通过媒体、网络等多种方式去了解有关手术的一些相关知 识，我希望自己多年的临床护理体会能为同仁及广大患者提供参考和 借鉴。 参考文献 ［１］谢荣兰．护理干预对高血压患者痔疮围手术期的影响［Ｊ］＿山东医 学高等专科学校学报，２０１１，３３（２）：１５９—１６０． ［２］张美萍．痔疮患者围手术期护理需求调查与分析［Ｊ］护理管理杂 志，２００８，８（５）：４３． ［３］ 张惠文，张丽雅，林美玉．痔围手术期患者疼痛的护理管理［Ｊ］．临床 研究，２０１０，１９（１２）：１５１—１５２． ［４］刘亚安氏熏洗剂坐浴治疗肛肠疾病术后疼痛的临床疗效［Ｊ】冲 国美容医学，２０１１，２０（４）：２６－２７． ［５】钟鸣，钟柠泽＿中药痔瘘洗剂熏洗治疗８Ｏ例痔疮肿痛的临床疗效 观察［Ｊ］．北方药学，２０１２，９（７）：１４５－１４６． 老年心脏瓣膜病的术后护理 张东辉 （河南省胸科医院，河南郑州４５０００８） 【摘要】目的探讨老年心脏瓣膜病的术后护理方法及效果，为以后提高治疗效果和改进工作方法提供经验。方法河南省胸科医院２００９年 １月至２０１２年９月住院并实施老年心脏瓣膜置换术患者１７５例，均采用浅低温麻醉、体外循环下胸部正中切口手术，并采取针对性特色护理， 观测术后近期和远期治疗效果。结果１７５例患者出院前死亡７例，其中５例心脏停搏死亡，２例肺部感染后死亡，１６８例心功能有好转并出院。 出院后随访１４６例，死亡１Ｏ例，其中２例为急性肺梗死，８例与心脏病无关，其余１３６例心功能有好转，心功能１．Ｉｉ级１１９例，川级１７例。 结论老年心脏瓣膜置换术虽然手术风险大，但经精细合理的外科手术和细心的特色护理，可取得满意的近期和远期治疗效果。 【关键词１心脏瓣膜病；心脏瓣成置换术；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）０５－－０３１０－－０２ 我国农村地区人群居住条件及生活水平较低，体力劳动强度大， 风湿性心脏病患病率较高，加上农村地区医疗条件差，大部分患者不 能及时就医，使老年风湿性心脏病成为常见病、多发病。老年风湿性 心脏病因病程长、病情长期反复，心脏瓣膜损害严重，心功能较差，
重症心脏瓣膜置换手术后心衰的护理观察
目的 分析重症心脏瓣膜置换手术后心衰的护理措施。方法 2011年12月～2012年12月收治的30例重症心脏瓣膜置换术患者作为研究对象，采用回顾性的方式分析患者的临床资料，总结护理措施。结果 患者在经过心理护理、生命体征监测、循环系统护理、呼吸系统护理、引流管护理、呼吸机护理、用药监测等综合护理后取得良好的效果。结论 重症心脏瓣膜置换手术后患者容易发生心力衰竭，采取全面的护理措施后可以预防心衰发生。
标签：重症心脏瓣膜置换；心衰；护理措施
重症心脏瓣膜病患者由于病情的特殊性，在手术后容易产生并发症，心衰便是常见的并发症，一旦发生心力衰竭则会对患者的术后康复造成严重的影响，甚至危及患者的生命安全。如今，我国的人口老龄化在不断的加快，冠心病、高血压等病患者也越来越多，心脏瓣膜置换手术的患者正呈逐年增长的势态发展。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2011年12月～2012年12月收治的30例重症心脏瓣膜置换术患者，本组患者中有16例男性，14例女性，年龄29～66岁，平均年龄（47.56±3.11）歲，患者入院时均存在不同程度的口唇颜面青紫、气短、心慌等症状，对患者实施心电图检查显示为房颤心律[1]。其中有23例患者存在明显的营养不良，体重明显偏低；有10例患者伴发有胸腹腔积液，所有患者均存在肝脏肿大的症状。
1.2方法 所有患者均实施心脏瓣膜置换手术，麻醉方式为全麻，在中度低温体外循环下进行手术，手术操作严格按照无菌操作规范进行。手术后对患者实施心理护理、生命体征监测、循环系统护理、呼吸系统护理、引流管护理、呼吸机护理、用药监测等综合护理干预[2]。
2护理
2.1心理护理 由于心脏瓣膜置换术是一项比较特别的类型，手术危险系数比较高，加上患者长期遭受病痛的折磨，很容易产生紧张、焦虑等不良心理。护理人员要积极的掌握患者的临床资料，了解患者的心理状态并实施相应的心理护理。具体内容包括：在护理过程中，护理人员要加强自身的修养、端正自己的态度、注意自己的言行举止，深入的了解患者的病情，同情、关心、体贴患者，积极的为患者讲解心脏瓣膜置换术的相关知识，使患者了解到心脏瓣膜置换术治疗的优越性及必要性。
６４０・临床研究・ Ｊｕｌｙ ２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２０
２６８￣／ＩＪ重症心脏瓣膜病患者的术后监护与治疗探讨
周 兵 安杰 赵湛元 肖倩霞
（广东省中山市人民医院外科ＩＣＵ，广东中山５２８４０３）
【摘要】目的总结２６８例重症心脏瓣膜病的术后监护与治疗经验，探讨提高重症心脏瓣膜病手术成功率的措施。方法为２６８例重症心脏
瓣膜病患者施行瓣膜替换术，术后采用ＩＣＵ监护病房常规有创、无创监测，人工机械通气及各种药物治疗。结果本组术后早期发生各种
并发症８３例（３１％），死亡６例（２．６１％），其中低心排血综合征８例（死亡３例），左心室破裂１例（死亡），严重心律失常４０例（死亡１例），
肾功能衰竭５例（死亡１例），肝功能衰竭１例（死亡），呼吸功能衰竭８例，术后出血二次开胸１６例，心包积液５例。结论加强重症心
脏瓣膜病瓣膜替换术后的监护与治疗可提高手术成功率。
【关键词】重症心脏瓣膜病；瓣膜替换术；Ｉｃｕ监护
中图分类号：Ｒ５４１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２０－０６４０－０２
重症心脏瓣膜病患者因瓣膜病变致心脏受损严重，反复出现心功
能不全，使心脏功能持续减弱，而单纯内科治疗效果不佳，其根本的 治疗方法是行瓣膜替换术【】 ］。我院自２００２年６月至２００９年６月，为２６８
例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术，由于重视术后ＩＣＵ的监护与
治疗，取得了良好效果，结果如下。 １资料与方法
１．１临床资料
全组２６８例，男１４３例，女１２５例；年龄９￣６９岁，平均（４３．３２±
１２．３５）岁。其中风湿性心脏病２４１例，冠心病４例，感染性心内膜炎１３ 例，先天性心脏病１Ｏ例。术前心功能Ⅲ级者１４２例，Ⅳ级者１２６例。术
前ｘ线胸片心胸比例≥Ｏ．７０者１２８例。心电图检查示２２９例合并心房颤
动。心脏彩超多普勒示左室舒张末径≥６５者８３例，ＥＦ≤Ｏ．４０者３７例，
肺动脉收缩压／＞７０ｍｍＨｇ者３ｌ例。择期手术２５２例，急诊手术１６例，其 中１ａＭ为人造瓣膜急性障碍，３例为瓣周漏并左心功能失代偿。全组
