乳腺癌的早期识别和治疗方法

心衰的早期识别和临床诊断及治疗

心力衰竭是指心排血量绝对不足，不能满足机体组织一般代谢需要的病理状态，大多数情况下，心力衰竭时心排血量较正常为低时，属于低排血性心力衰竭。但少数情况下（如甲亢、贫血等）心排血量正常，甚至高于正常，属于高排血性心力衰竭。

通常较多的是收缩功能障碍的心力衰竭，还有部分是左室收缩功能正常的心力衰竭（HFNEF），也称舒张性心力衰竭（DHF），心衰作为一种进展性疾病，从无症状到出现症状需历经长达十多年的心衰事件链。早期识别心力衰竭危险人群，给予临床评估、药物干预，可减缓和中止心衰进程，减少致残率、致死率。

确立心力衰竭诊断需要了解心衰病因及诱因，早期识别心衰临床症状及体征，结合心电图、心脏超声、胸片、BNP等辅助检查结果做出诊断。

1病因与诱因

1.1心力衰竭病因

多见于冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心脏瓣膜病、肺心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、限制性心肌病、高血压及糖尿病性心肌损害等，且老龄、肥胖和女性患病率有升高的倾向。

1.2诱发因素

高血压控制欠佳、心房颤动、肺部感染、肾功能不全、贫血等。 2症状

2.1呼吸道症状

2.1.1 呼吸困难是心力衰竭的早期症状之一

较轻的症状有上楼后出现呼吸困难、憋气，继而不能满足日常生活需要，随着病情的加重，轻度体力劳动即可引起呼吸困难，症状较为严重的平卧时就感到呼吸困难，应采取高枕位，而症状严重者取半卧位，乃至被迫坐起借以减轻呼吸困难，这称之为端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是左心衰的早期的典型表现，常在睡眠时发作，病人于熟睡时突感憋气窒息，被迫坐起，呼吸急促，重者发作时可出现发绀、冷汗、咯粉红色泡沫痰、肺部有哮鸣音，及肺湿性罗音，这称为心源性哮喘。

2.1.2咳嗽也为早期心衰的主要症状之一

心衰较轻时可为干咳，仅在活动或平卧时加重，严重时会出现咳大量白色泡沫痰甚至粉红色泡沫痰。合并肺部感染时咳嗽会更明显，可与呼吸困难同时发生。

2.2神经系统症状

胸腺癌的诊断和治疗

胸腺癌不是一种常见的疾病，在胸腺肿瘤比较集中的一些医疗中心，遇见的比较多。胸腺癌的临床表现与胸腺瘤很相似，除有纵隔结构转移症状较频繁，且进展较快的特点外,胸腔外转移或临床转移的证据也更有可能在诊断中出现。重症肌无力、后天性红细胞再生不良或低丙种球蛋白血症与胸腺癌的联系尚未见报道。

对该病的认识经过了几个发展阶段，早期对胸腺疾病的分类并不清楚，尤其侵袭胸腺瘤与胸腺癌并不清楚，所以早期的文献报道里对于瘤和癌比较模糊。最近这两个概念分的比较清楚，胸腺瘤与侵袭胸腺瘤或者恶性胸腺瘤，从生物学行为和预后来讲，是完全两个不同的疾病。

左图是胸腺的解剖结构，胸腺在一个狭小的区域内，它所比邻的关系，前面是胸骨，后面和下面是心脏、大血管，两侧是肺，两侧缘是两根重要的膈神经。它的解剖特点和区域，决定了胸腺肿瘤的一些症状，如肿瘤的压迫症状。

一、胸腺肿瘤的临床表现及诊断

（一）胸腺肿瘤的特点：

1. 胸腺肿瘤种类比较多

最多见的是胸腺瘤，畸胎瘤也多见，另外还有胸腺癌、胸腺类癌，一些胸腺的脂肪瘤或者脂肪肉瘤，以及胸腺的毛细血管瘤等。

2. 胸腺瘤分侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤，侵袭性胸腺瘤原来也叫恶性胸腺瘤，因为恶性的胸腺瘤与胸腺癌不容易区别，现在一般认为是侵袭性的胸腺瘤。侵袭胸腺瘤可以认为是一种低度恶性的恶性肿瘤，非侵袭性胸腺瘤是一种良性的肿瘤。

3. 合并瘤外综合征，有这些综合征的病人合并肿瘤的机会比较大，它们之间的关系比较复杂，有些肿瘤与综合征有明确的相关性，手术切掉有明显的改善。有些没有明显相关性，只是这两个疾病同时发生或者伴随发生的比例比较高。常见的瘤外综合征有重症肌无力，胸腺瘤大概有 20% 到 30% 的人合并有肌无力。

另外，还合并有纯红细胞再生障碍性的贫血，低γ球蛋白血症，其他的一些疾病，如硬皮病、皮肌炎，甚至一些恶性肿瘤，如肺癌、血管癌都容易发生在有胸腺肿瘤疾病的病人身上。这些疾病的发生与胸腺本身的免疫器官的特征可能有一定的相关性，但是瘤外综合征发生的原理、机制，目前还不清楚，所以手术的效果有时有效，有些病人无效。

CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.9 No.6 March 2019

1 2019年3月第9卷第6期·封面人物·张志毅：骨关节炎早期识别和优化管理是治疗的关键——欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）关于膝骨关节炎治疗规则系统建议的剖析文图/《中国医药科学》 费 菲哈尔滨医科大学附属第一医院副院长、风湿免疫科主任张志毅教授在风湿免疫病领域很有声望，目前兼任中华医学会风湿病学分会副主任委员、中国医师协会风湿免疫科分会副会长、海峡两岸医药交流协会风湿免疫专委会副主任委员。在日前召开的第六届海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会学术年会上，张志毅教授详细解读了欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）关于膝骨关节炎治疗规则系统的建议，对我国骨关节炎如何早期识别，应该如何进行疾病的管理提出了新颖独到的见解。张志毅教授介绍，骨关节炎（osteoarthritis,OA） 是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。北京协和医院曾小峰教授曾指出，我国40岁以上人群骨关节炎总体患病率高达46.3%，我国骨关节炎患者人数约为2.56亿。有文献报道，我国55岁以上人群1/4有膝关节疾病，其中1/2以上患有骨关节炎，1/10致残。即每个人如果有机会活到85岁以上，一半的人都会患上骨关节炎。 40岁以上人群膝关节疾病的年发病率为3%。骨关节炎治疗作为大病和慢病，是当前最热门的一个研究领域。眼下骨关节炎的治疗还缺乏有效的方法，原因是诊断延迟。主要临床诊断方式是X线检查（骨关节炎明确临床诊断的“金标准”），诊断标准由Kellgren JH、Lawrence JS提出，按照国际KL分级标准，当KL≥2级时可诊断为影像学骨关节炎。但按照这一标准确诊，骨关节诊断都会发生延迟，治疗效果自然就不佳。按照临床上的说法，目前骨关节炎处于无药可医的地步，因此对其的防治和管理显然要重于治疗。三种观点亟待更新以往有三种观点亟待更新，一是认为骨关节炎是普通病或甚至不是病，而是自然老化过程。其实骨关节炎堪称骨骼肌肉系统疾病中的“大象”，目前是患者数量最多的疾病之一。同时，骨关节炎也是最常见的风湿病。但由于较多人认为骨关节炎似病非病且缺乏有效的治疗方法，骨关节炎在风湿病学界被严重的忽视，缺乏更多的药品研发参与疾病治疗，对骨关节炎的研究多集中在骨外科、运动医学、营养学、代谢学等学科。二是认为骨关节炎是软骨甚至关节的病变，目前新的观点认为骨关节炎属于全身性疾病——骨关节炎往往合并疾病、疼痛进展、抑郁、焦虑、疼痛敏化。3年前，国际骨关节炎研究学会（OARSI）总结了骨关节炎研究领域的十大进展，其中排在第一位的进展是骨关节炎被定义为全关节乃至全身性的疾病，既包括全身性的一些因素，如年龄、性别、肥胖、过度运动、遗传等；也包括一些局部的机械因素，如关节形态学异常，关节内、外对线不良，关节负重，肌肉无力和创伤；还有合并疾病，包括疼痛进展、抑郁、焦虑和疼痛中枢敏化等。比如，临床上常见的度洛西汀以往是抗抑郁和焦虑的药物，最近又获批了用□ 张志毅：骨关节炎的早期识别和管理至关重要2 CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.9 No.6 March

97中外医疗

CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗2011 NO.09CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT临 床 医 学

手术治疗为治疗乳腺癌常用方法,但采取何种手术方式既能减轻身心伤害,又能达到最大治疗效果,已成为近年来普外科医生研究重点[1～2],本文通过对我院收治的早期乳腺癌患者的治疗进行回顾性分析,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料2006年4月至2008年4月我院就诊并确诊62例女性乳腺癌患者,27～65岁,平均36.4岁,内上象限16例,内下象限12例,外上象限15例,外下象限15例。术前检查示皮肤、胸肌未受累,腋窝淋巴结无肿大,肿瘤距乳晕>3cm,乳头无溢液。胸片、腹部片及全身骨扫描检查排除癌细胞转移。组织病理类型:浸润性导管癌30例,单纯癌14例,硬癌2例,浸润性小叶癌14例,髓样癌2例。临床分期:Ⅰ期24例,Ⅱa期38例。分为保乳手术组(36例),改良根治术组(26例),2组不存在显著差异,具有可比性。1.2 手术方法保乳手术组患者平卧位,采用持续硬膜外麻醉患侧上肢外展,便于腋窝清扫,肩后垫沙袋。切口设计,以乳头为中心的弧形切口,腋窝另取平行于腋褶线的斜切口。肿块位于内外上象限取弧形切口,内外下象限取放射状切口。手术切除肿瘤边缘1cm皮肤、全部肿瘤及肿瘤周围2cm的正常乳腺组织,完整切除肿块,快速冰冻,进行病理检查证实乳腺癌,确认各切缘均阴性。腋窝淋巴结清扫至第三水平。缝合皮下浅筋膜及皮肤,尽量保持乳腺外观,腋窝放置引流管,术后行负压引流。改良根治组采用传统改良根治术,切除全部乳房、胸大肌筋膜,保留胸大肌、胸小肌,同时清扫腋窝淋巴结。1.3 辅助治疗2组患者均术后6～8周进行放射治疗1个疗程,每周50Gy;方案采用CMF×6次;对于雌激素受体和孕激素受体阳性可接受内分泌治疗,口服三苯氧胺,每次10mg,2次/d,连服5年。每月300mg×2年。1.4 统计学方法运用SPSS 13.0软件包,计量数据采用t检验,计数数据采用2检验。2 结果定期随访,2年内每3个月复查1次,行双乳钼靶、B超和胸片检查。2组在复发远处转移和生存率方面均不存在统计学差异,见表1。保乳手术与改良根治手术治疗的术后生存质量比较,存在统计学意义(P<0.05;P<0.01;P<0.05;P<0.01),见表2。3 讨论近年来人们认识到乳腺癌不是局部疾病,而是全身性疾病,扩大手术范围不能彻底治疗乳腺癌,而应采用局部治疗与全身治疗配合的综合治疗。乳腺癌患者对保留乳房,保持完美体形的要求越来越强烈;对于减轻手术对患者造成的心理和精神压力,提高患者生活质量的呼声也越来越强烈。米兰癌症研究所及NSABPB-06的多项随机对照研究已证实,保乳手术及化疗治疗与乳房切除的无瘤生存期和生存率差异无统计学差异。证实早期乳腺癌患者保乳治疗与根治手术有相似生存率。在保乳术临床应用中,要严格把握其适应证:如年龄在30～55周岁,术中快速病理证实为乳腺癌;外周单发的肿瘤,直径<3cm,活动度好;同侧腋窝无肿大淋巴结,无远处转移;乳房与肿瘤体积比例适中;患者有保乳强烈愿望,且能达终身随访要求。许多研究也证实,对于早期乳腺癌患者而言还是存在一定转移率,因此,常规清扫前群、中央和肩胛下淋巴结非常必要,如术中淋巴结冰冻切片存在多个转移,则放弃保乳改为改良根治术,避免肿瘤残存风险。同时术后辅助治疗也尤为重要[3]。总之保乳手术对早期乳腺癌患者生存率,复发率与根治手术不存在显著差异,但改善患者术后形体完美效果,提高了生活质量,增强了自信心,应成为早期乳腺癌患者首选治疗方法,值得临床推广应用。参考文献[1]吴秋南,黄擎雄,冼珊.保留乳房的乳腺癌改良根治术治疗早期乳腺癌的临床观察[J].岭南现代临床外科,2008,8.[2]王先立,屈春宇,王成孝.保留乳房手术治疗早期乳腺癌17例[J].实用医学杂志,2008,24(2):258.[3]邬一军,周新惠,黄钟英.乳腺癌前哨淋巴结定位及其微转移检测的研究[J].中华外科杂志,2001,39(9):733.【收稿日期】 2010-11-182种不同手术方法治疗早期乳腺癌的疗效观察王华(洞口县人民医院 湖南洞口 422300)【摘要】目的 探讨早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床疗效。方法 分析62例早期乳腺癌患者临床资料,按手术方法分为2组。结果 2组在复发远处转移和生存率方面均不存在统计学意义;2组术后生存质量比较,保乳手术组在躯体因子、心理因子、社会因子和精神因子等方面均显著高于改良根手术治疗,存在统计学意义(P<0.05;P<0.01;P<0.05;P<0.01)。结论 保乳手术对早期乳腺癌患者生存率,复发率与改良根治手术不存在显著差异,但改善患者术后形体完美效果,提高了生活质量,增强了自信心,应成为早期乳腺癌患者首选治疗方法,值得临床推广应用。【关键词】早期乳腺癌 保乳手术 改良根治术【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)03(c)-0097-01