肝肿瘤的影像学诊断(二)

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原发性肝癌的CT诊断与鉴别探讨

作者：李文海

来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2014年第03期

【摘要】本人根据本地区的发病特点及饮食习惯造成的肝胆疾病多发情况，跟踪追查了25例经手术、穿刺及跟踪观察证实为肝癌的病人，就CT的影像学诊断作一下总结，与各位同仁共同学习。

【关键词】原发性肝癌；CT影像诊断；鉴别诊断

资料与方法

本人在内蒙古，这里的人民常年以肉食为生，酒精更加必不可少，因此脂肪肝、胆囊炎明显高发。但就此次25例原发性肝癌的统计，各型肝癌的比例并无明显不同。早期症状并无特殊性，乏力、纳差、消瘦、上腹部不适，可伴有黄疸，有1例首发症状为双下肢浮肿，为下腔静脉癌栓所致。以往有肝炎病史者4例。

方法：25例患者中，男性19例、女性6例，年龄为29～63岁，平均年龄54岁。均以飞利浦16排螺旋CT行三期增强扫描，电压120、mA40、扫描时间8S。扫描前，口服2%的泛影葡胺800ml充盈胃肠道，平扫后，注射造影剂优维显100ml，速度为3ml/s，25秒后开始行动脉期扫描，70秒开始门静脉期扫描，5分钟时回扫。扫描时让患者屏气。

结果

巨块型7例、结节型10例、弥漫型5例、小癌型3例。其中静脉浸润12例，表现为向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，形成癌栓。胆管内肿瘤浸润4例，形成胆管内瘤栓，同时多合并门静脉、肝静脉内瘤栓。肝内转移3例，转移癌的增强特点与原发灶相同，多见于晚期，密度不均，呈结节状，伴有肝裂增宽，肝体积缩小，同时伴有脾大及腹腔积液。肝外浸润及转移2例，主要表现为肝门淋巴结肿大。

讨论

肝内占位平扫图上无特征性，一般不能定性诊断，但平扫有些征象可提示肝癌，如巨块周围卫星灶、病灶周围“晕圈征”。快进快出的增强特性为肝癌的普遍特征，有些肝癌内部可见坏死液化，而液化区不增强，结节中结节为原发肝癌的特征。难发现的肝癌为小肝癌、部分弥漫型肝癌。部分小肝癌在门静脉期为等密度或接近于肝实质密度，所以特别注意肝动脉期。不至于遗漏，且减少定性诊断的困难。必要时可减薄重建，仔细观察。有些脂肪肝病灶门静脉期呈高密度，诊断时可同层动态扫描，观察强化过程，有助于鉴别。回扫对鉴别诊断有很大的帮助。同时注意间接征象，如静脉癌栓、动静脉瘘、胆管内肿瘤浸润、肝门淋巴结肿大等。肝内占位灶合并肝硬化，临床检查AFP持续阳性，在无禁忌症的病例增强扫描必不可少。 龙源期刊网

病变区及边界模糊的部位进行增强扫描。将扫描结果传人三维　适形放疗计划系统，重建图像后标记靶区，并将重要器官进行　

特别标注，根据重建图像确定患者相应的治疗部位及治疗参　

数，对剂量进行计算与优化，评估治疗计划的可行性。根据治疗　

参数实现照射野，并对照射野进行验证，合格后对患者进行精　

确的放射治疗，根据患者的实际病情和耐受程度决定是否进行　

根治治疗。扫描与治疗过程中注意保持制模体位、扫描及治疗　

体位的三位一体。　

１．３疗效判定标准根据国际卫生组织疗效评价标准制　

定患者肿瘤退缩情况的判断标准，分为完全缓解、部分缓解、无　

变化及进展４级。经过治疗后，患者的肿瘤完全消失为完全缓　

解；患者的肿瘤肿块缩小程度＞５Ｏ％为部分缓解；患者的肿瘤肿　

块缩小程度＜５Ｏ％为无变化；患者的肿瘤肿块有明显增大或其　

他区域出现新的病变为进展。　

２结果　７Ｏ例患者均进行了准确定位和相应的放射治疗，临床效　

果良好，完全缓解２５例（３５．７％），部分缓解３６例（５１．４％），无变　

化５例（７．１％），进展４例（５．７％），总有效率为８７．１％，无严重并　

发症发生。　

３～讨论～　一　一一　・　肿瘤特别是恶性肿瘤的治疗主要是进行放射治疗，其是应　

用放射线如放射性同位素产生的射线和各类ｘ线射线治疗机　

或加速器产生的射线等对肿瘤病灶进行辐照。大部分恶性肿瘤　

患者在治疗过程中需要进行放射治疗，而大约４Ｊ０％的恶性肿瘤　

患者可以通过放射治疗治愈，随着计算机和肿瘤影像技术的发　展，放疗在肿瘤治疗中发挥着更大的作用。但是放射线在抑制　

癌细胞生长与分裂的同时也会对病灶周围正常组织产生不良　

影响，虽然这种情况在放疗后会慢慢恢复，但长时间的放射治　疗对于患者的机体可产生极大的损伤［１】。三维适形放射治疗实　

现了肿瘤病灶的高精度放射治疗，减少了对病灶周围正常组织　

或重要器官的损伤。　

实现精确定位放射治疗的前提是进行病灶的准确定位和　

放疗参数的合理制订，诊断ＣＴ模拟定位是在传统ＣＴ机上增　加了激光定位系统，也能进行病灶的准确定位，只是这种外激　

・５０・　中华关节外科杂志（电子版）２００８年ｌＯ月第２卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｖｅｒｓｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．５　

髋关节常见疾病的影像学诊断（二）　

李新春梁荣光　

三、髋关节退行性骨关节病　

１．临床特点：退行性骨关节病是一种由于关节软骨的　

退变所造成的慢性关节病，目前发病机制不明，分为原发性　

和继发性两种。原发性多见于４５岁后，约占７０％，女性多于　

男性；继发性的平均年龄较小，一般在４０岁左右，病因很多，　

有数十种，常为先天性髋关节脱位、髋臼发育不良、骨折、脱　

位和股骨头坏死等。本病起病缓慢，主要症状为髋关节活动　

不灵和疼痛，多在早晨起床或久坐后明显，活动后消失，但活　

动或负重时问长后又感不适。晚期因滑膜皱褶受刺激可产　

生持续的疼痛，症状随着年龄的增长而加重。　

２．病理改变：关节软骨首先表现为不光滑，变脆，变薄　

和虫蚀状缺损。软骨随着病变的发展弯曲消失，露出骨端，　

不断摩擦暴露的骨面硬化而且光滑，外围部分发生骨质萎　

缩。由于关节囊内高压、软骨破坏、骨质疏松和积液使关节　

软骨下形成多个小孔，成为囊状透光区。软骨退变后修补产　

生的赘生物于骨端边缘形成骨刺。剥脱的软骨碎片和骨碎　

片浮动于关节腔内，刺激滑膜渗出，加速关节囊的纤维化和　

瘢痕形成。　

３．Ｘ线表现：关节间隙变窄甚至消失，关节边缘骨刺形　

成，局部软骨下骨质密度增加（图１４），头臼囊性变以及股骨　

头密度和形态的改变。关节间隙变窄是最常见的早期征象，　

常表现为不均一（负重区更明显）；骨赘开始出现在股骨头凹　

边缘处和股骨颈的前侧面（Ｌａｕｓｔｅｉｎ位一仰卧屈髋外展照片　

显示较佳）呈尖角状。软骨下反应性硬化为关节软骨下广泛　

密度增高，以髋臼顶部较明显。晚期出现软骨下囊变，单个　或数个并存，表现为圆形、类圆形透光区，边缘清，常有硬化　

带。关节内可有游离体，常由于骨赘脱落或软骨钙化或骨化　

多图读懂肝硬化的影像学表现！

作者：范则杨

来源：医学界影像诊断与介入频道

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肝硬化是慢性肝病的病理改变，病因可分为酒精性脂肪肝（AFLD）、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、病毒性肝炎，其他病因有胆汁淤积、循环障碍、遗传代谢病等等。慢性肝炎可导致可逆的肝纤维化和不可逆肝硬化。肝纤维化分为0-4期（METAVIR），由无纤维化-汇管区纤维化-间隔纤维化-肝硬化（4期）。

早期诊断肝硬化对于预防并发症非常重要，如肝功能不全，食道胃底静脉出血，肝性脑病，肝癌等。约80%原发性肝癌（HCC）由肝硬化进展所致。

肝硬化肝脏修复过程中，产生一系列改变，由再生结节RN，发展为DN，新生血管生成，可进展为HCC。

肝脏结节发生发展 肝硬化时肝脏形态变异

影像学表现

1. 超声

超声诊断肝硬化主要依据是肝形态改变，表面不规则，可呈波浪状、结节状。近年来超声弹性成像更提高了精确度。超声是简单无创准确的方法，但比较依赖于操作者，肥胖或腹水病人可能受限。

肝硬化超声，A可见实质回声不均（*），表面结节状改变（箭头），B图门静脉增宽，C图可见脾大，D图可见腹壁多发侧枝循环。 25岁血色病患者，肝脏过多铁质沉积。A图可见肝实质回声不均匀，结节样改变（箭头）。B图可见尾状叶增大（*）。C图可见脾大，17cm。D图可见肝左静脉反向血流。

2. CT

CT诊断肝硬化敏感性不高。腹部CT可见肝脏体积减小，边缘不规则，呈波浪状，密度异常，间接征象包括：门脉增宽（直径>14mm），脾大（长径11mm），门-体分流（脐静脉、食道胃底静脉、脾静脉、肾静脉曲张），腹水，肠壁增厚等。

尾状叶-右叶比可用来衡量肝硬化。门脉右支主要收集肠系膜上静脉的血液，汇集上消化道富含酒精和毒素的血液进入肝右叶；门脉左支收集肠系膜下静脉的血液，汇集下消化道血液，进入肝左叶、尾状叶。肝硬化过程，尾状叶增生、右叶萎缩与门静脉血液供应有关。尾状叶-右叶比是评价肝硬化程度的重要手段。 尾状叶-右叶比的测量：画出3条线，线1：门静脉分叉水平矢状线。线2：过尾状叶左侧边缘矢状线。线3：门静脉和下腔静脉中间做线1和线2垂线。C值为线1与线2之间的长度，RL为线1到肝右缘的距离。C/RL即为尾状叶-右叶比（CRL）。