烧伤科护理常规
一、概念：
深而广泛的烧伤可引起整个机体发生严重而广泛组织破坏及病理生理变化。严重烧伤所致的休克，感染及败血症，又可影响全身各器官并有可能引起致死性并发症。因此准确的伤情判断，正确及时的治疗措施，严密科学周到的护理，是抢救烧伤病人的关键所在。
二、护理常规
⑴迅速了解病史，致伤原因，作用时间，病员姓名、年龄、职业、伤口经过、尿量、转运过程
⑵判断伤情，严密观察生命体征，认真做好抢救观察记录。
⑶立即将病人送清创室，准备清创器械消毒用品，配合医生对病人进行早期处理、清创。
⑷合并症处理，大出血者迅速止血，骨折者妥善固定，防止再度损伤，心脏损伤者急诊复苏抢救。
⑸保持呼吸道通畅，中、重度呼吸道烧伤及颈、躯干部环形烧伤者，先吸氧后的情行气管切开术或焦痂减张术。
⑹保温镇痛，保持室温，注意病人保暖。给镇静止痛应用杜冷丁。合并颅脑损伤及呼吸道损伤或一岁以下小儿忌用。冬眠药物应在休克纠正的情况下方可应用。
⑺尽快建立二条静脉搏通道，用九号、十二号针头穿刺。如穿刺有困难可行静脉搏切开术，妥善固定针头。
⑻掌握补液原则：丢多少补多少，胶体、晶体、水份交替输入，见尿补钾，准确及时按计划输入。
⑼留置尿管，长期开放，随时观察尿量、透明度、颜色、气味、酸碱度的比重。
⑽取血做生化检查，血常规、血型、血球压积、血电解质、血二氧化碳结合率、尿素氮，必要时似血气分析。留取尿标本化验常规。做药物过敏试验。应用破伤风抗菌素注射。
⑾应用药物时注意配伍禁忌。
⑿清创后，将创面周围健康皮肤用75%酒精消毒，然后将病人置放在消毒床单上，用担架车送到隔离病室。
三、休克期护理常规
⑴概念：烧伤以后由于强烈的损伤刺激，大量血浆从血管渗出至组织间隙，导致血液浓缩，有效循环血量下降，心输出量减少，组织缺血缺氧发生休克。⑵观察要点：早期诊断烧伤休克较可靠的症状有：
1．口渴系细胞内脱水现象，表示血容量不足，此病态往往不因饮水而减轻，烧伤愈严重，口渴愈明显。
休克期护理：防治烧伤休克的重点是快速补液，以迅速恢复有效循环血量，作好补液的护理是此期护理工作的中心。在建立通畅的输液途径前提下，确保在规定的时间内输入足量的胶体、电解质溶液，同时要密切观察病人对治疗的反应，以调整输液速度。此外，还应作好保暖、镇静止痛、保持呼吸道通畅、保护创面等工作。 （1）补液量计算 大面积烧伤病人，口服量有限，必须及时、足量、快速静脉补充，以保证病人平稳地渡过休克期。静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加基础水分2000ml（儿童70～100ml／kg、婴儿100～150m1／kg）。例如，某病人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1.5=4500ml，加基础水分2000ml，共6500ml.第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时的半量。基础水分量不变。 （2）液体种类 胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐溶液为主，基础水分用5％或10％葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。 （3）液体分配 烧伤后第1个8小时渗出最快，故当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。 （4）观察指标 1）尿量：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规地留置导尿进行观察。成人尿量要维持在30ml／h，有血红蛋白尿时要维持在50ml／h以上。但儿童、老年、心血管疾患和吸人性烧伤病人，输液要适当限量。 2）其他指标：病人安静，成人脉搏在120次／分（小儿140次／分）以下，心音强而有力；肢端温暖；收缩压在12kPa以上；中心静脉压在正常范围等。
・１８０２・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｍａｙ，１９（１４） 很大安慰，增强战胜疾病的信心。 ４讨 论 肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，可因多种原因引 起。起病初梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液 和电解质的丢失，肠壁循环障碍坏死和继发感染，最后可致毒 血症休克死亡，如能及时诊断积极治疗，大多数能逆转而治 愈。亲水性肠梗阻导管是一种治疗急性肠梗阻的新型医疗用 品，插入后随着小肠蠕动可不断下行，接近或到达梗阻点的近 端直接进行引流减压，与普通胃肠减压比较，可明显增加肠内 容物的引流量，减压更为彻底，能快速缓解患者梗阻症状，避 免肠缺血坏死、穿孔等严重并发症的发生，降低病死率。同时 较长时间留管（１０ ｄ以上）还有肠排列的作用，防止再次梗 阻…。本技术可以使肠梗阻患者避免手术治疗，免除手术痛 苦以及高昂的医疗费用，为肠梗阻患者带来福音。然而，肠梗 阻导管相关的并发症在临床中却十分常见，如气囊破裂，导管 脱出、扭曲、阻塞等，直接影响引流效果。本组有２例出现导 管阻塞，经反复冲洗后通畅。本组几乎所有患者存在不同程 度的咽喉部不适感和疼痛，经雾化吸人及心理调适后均能克 服。因此，插管后肠梗阻导管的护理工作应高度重视。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 王荣，贾志涛，姜南．亲水性肠梗阻导管经胃镜置管减压术治疗 小肠梗阻３Ｏ例的疗效分析［Ｊ］．新医学学刊，２００８，５（１０）： １７４５ ［２］ 谢玲女，杨芳．经鼻插入型肠梗阻导管治疗恶性肠梗阻患者的 护理［Ｊ］．护理研究，２００７，４（２１）：９９０—９９１ ［收稿日期］２００９—１１—１０ 烧伤患者的救治护理 都筱芬 （四川省汉源县中医医院，四川汉源６２５３０２） ［关键词］ 烧伤；护理 ［中图分类号］ Ｒ４７３．５ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号】 １００８—８８４９（２０１０）１４—１８０２—０２ ２０００年１月一２ＯＯ９年１月，本院救治烧伤患者１０１例， 辅以精心护理，取得较好疗效，现将护理体会介绍如下。 １ 临床资料 本组男７０例，女３１例；年龄１～８４岁；烧伤面积４％～ ４７％，创面以浅Ⅱ～Ⅲ度为主；烧伤原因：煤气烧伤、瓦斯爆炸 伤４３例，电灼伤１７例，开水烫伤４１。视情况给予饮食，一般 于伤后第４天行静脉高营养治疗，并视病情需要间断输新鲜 血浆。所有患者疾病全过程未发生重大并发症，除３例转院 外，余均治愈，创面愈合时间最短２０ ｄ，最长８８ ｄ。 ２护理措施 ２．１迅速成立护理急救小组 接到急救电话后，护理部立即 组建护理急救小组…，分２个组对患者进行救治。第１组由 急诊科护士长带队，配合医生进行现场急救及检伤分类，对具 备条件的患者立即送烧伤病区救治，轻伤患者送急诊科留院 观察。第２组由外科护士长负责，要求５ ｒａｉｎ内抢救人员、抢 救药物、抢救器材到位。患者到医院后直接进入烧伤病区进 行救治，所有住院手续随后补齐。 ２．２病情评估患者入院后根据烧伤创面大小，迅速安置、 妥善处理。紧急启动护理应急预案，利用较粗的血管并选择 大号针头进行穿刺，快速建立静脉输液通道，按烧伤补液原则 及方法确保各类液体及时补充。对烧伤面积大，残存正常皮 肤少或估计水肿高峰期来临而周围静脉穿刺较困难者，在周 围静脉补液的同时行股静脉穿刺置管。在补液的同时建立有 效的呼吸通道，伴有呼吸道烧伤、出现声音嘶哑并呼吸困难者 应配合医生紧急行气管切开，给予氧气吸人并做好气管切开 后的常规护理。剧痛也是导致烧伤休克的一个重要原因，应 根据医嘱及时使用镇静、镇痛剂。 ２．３密切观察病情，做好护理记录 记录每小时及２４ ｈ尿 量、色泽，做好出入量记录。严密观察生命体征及精神状态， 如患者由烦躁多语转为精神萎靡不振，高热或与病情不相符 的偏低体温，腹胀、纳差，创面敷料发绿、发臭，则应警惕发生 侵袭性感染。使用特殊药物随时观察，动态记录，如冬眠合 剂、升压药、利尿药等，注意观察用药效果。对局部有刺激性 的药物切忌外渗。保持快速输液通道通畅，保证第１个２４ ｈ 补液量的１／２在烧伤后前８ ｈ内输完，以后１６ ｈ内补人剩余 ｌ／２量。５％葡萄糖液不可过多或将估计量全部连续输入，否 则不仅可引起肺水肿、脑水肿等并发症，还可使全身水肿加 重，导致创面感染甚至毒血症，影响预后。根据情况及时调节 补液速度，给予心电监护。 ２．４严格做好消毒隔离，预防并发症侵袭性感染是大面积 烧伤患者主要并发症及死亡原因。大多数患者早期表现为兴 奋、烦躁、谵妄、呓语、幻觉，以后转为抑制、表情淡漠、反应迟 钝、嗜睡。因此在治疗和护理中应严格无菌操作，密切注意病 情变化。加强创面护理，保持创面干燥，定时翻身，必要时睡 翻身床。发现精神异常时要及时通知医生处理，同时减少刺 激，拉起床栏，防止患者坠床。病室用空气消毒机消毒，定期 做空气培养进行监测。进入烧伤病室，操作护士的手先消毒 再操作，预防感染的发生。病室温度控制在２８～３２℃，相对 湿度５０％～６０％。床上布类做灭菌处理，随湿随换。病室开 窗通风，桌面、地面及用物用消毒液擦拭，控制陪伴数。 ２．５ 营养支持 由于烧伤后机体处于超高代谢状态，机体抵 抗力严重削弱，
烧伤患者创面护理
1包扎疗法，适用于四肢一度和二度烧伤、无条件暴露者、不合
作或门诊病人。
2暴露疗法，适用于三度烧伤，特殊部位(头面部、颈部、会阴
部)烧伤，特殊感染(真菌、铜绿假单胞菌)的创面及大面积缝伤。
3半暴露疗法。磺胺嘧啶银具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，用
于治疗烧烫伤创面感染，除控制感染外，还可促使创面于燥、结
痂和促进愈合。涂药后，遇光渐变成深棕色。
烧伤患者的护理问题
4介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除
恐惧和忧虑的心理。
5教会患者家属观察病情，出现神志障碍、尿少、气促等情况时，
说明休克加重。
6给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的饮食。注意荤素
搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝及蔬菜水果、乳制品，有
利于机体组织的修复，防止便秘。病人出现便血时，应暂进饮食。
待出血停止后方可进食少量流质饮食，逐渐改为半流质饮食、软
食。
7保持口腔清洁，预防口腔感染：进食后食物残渣、高热等因素，
有利于口腔微生物的繁殖，应坚持进食后漱口。
8功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，如颈部烧
伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活
动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，
应注意运动强度;待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，
以逐步恢复肢体功能。
9保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，摩擦后易发生
小水疱或造成水疱破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防
止感染。
10减少瘢痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成瘢痕，
除功能锻炼外，应坚持外涂抑制瘢痕增生药物、使用弹力绷带持
续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少瘢痕增生。遗留
瘢痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于6个月后行整形
手术。
