脑损伤后意识障碍患者行为评估量表研究进展

意识障碍的评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后，多数患者进入VS。

此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转归。

Coma recovery scale-revised (CRS-R)：美国Edison的JFK医学中心New Jersey神经科学研究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar、Whyte等于2004年发表的JFK昏迷恢复量表的修改版。

早在1991年Giacino等就制定了CRS。

它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。

最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。

CRS 为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。

由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。

CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。

CRS-R 更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。

Wessex head injury matrix (WHIM)：于2000年由英国南安普敦大学康复研究部的Shiel、Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为的时间观察所制定。

145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。

这62个条目按顺序分等级排列。

在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应该首先出现，故能够检测患者细微的变化。

临床应用表明：WHIM 较之GCS、GLS等能够反应VS和MCS患者的变化，而后两者往往分数固定不变。

尤其对MCS患者更加敏感。

需要指出的是，WHIM中的条目顺序并非绝对不变，某些患者可能出现先后次序的不同。

Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART)：SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的工具。

2021 年，第 36卷，第 4 期•综連•经颃磁刺激在脑损伤后意识障碍中临床应用的研究进展s曹悦1吴毅1，2随着医疗水平的发展，创伤性颜脑损伤（traumatic brain injury,TB1)患者的死亡率得以大幅下降，但也使得患 者肀存之下却遗留有不同程度的意识障碍，表现为无反应觉 醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome,UWS)或微 意识状态(minimally conscious state,MCS)严®影响了患者的预后和生存质量：常规治疗方法效果并不理想，采取尽 早、精准的康复治疗是促醒治疗的理念核心、然而，目前不 同意识障碍之间的鉴别诊断方法尚需进一步研究，针对这类 患者并无临床治疗标准经领磁刺激（transcranial magnetic stimulation.TMS)技 术最早于1985年由Barker等111提出应用，该技术的根本原理 是电磁感应放置在头颅表面的磁刺激线圈最终可在刺激点对应的邻近神经组织中产生继发感应电流.从而改变其神 经电生理活动.屯复经须磁刺激(repetitive TMS,rTMS)是 TMS主要治疗模式之一，且已在抑郁症、强迫症、脑卒中后运 动障碍等神经精神疾病的临床研究中得到了一定的有效性支 持1:1相较于传统意识障碍的康复治疗,这种直接改变神经电 生理活动的干预手段，恰好符合对于精准促醒治疗的要求 本文将着重于介绍TMS对意识障碍诊断、治疗的作用及治疗 的临床研究进展，并探讨其H后可能的发展及潜力1经颅磁刺激在意识障碍临床评定中的应用临床表现仍然是诊断意识障碍的金标准jFK昏迷恢 复量表（修订版）（coma recovery scale-revised,CRS-R)评价 意识状态、病情变化及预后w该量表各项冃与UWS、MCS 的诊断及鉴别诊断标准有很好的契合度，评估难度相对较适 宜(41,但是却不够客观：基于此.18F-FDG PET/CT扫描或 flVIRI成像、DTI|M1已在研究中应用于意识障碍的评定而TMS-EEG技术相较这®技术而言具有更高时间分辨率，使 得其在意识障碍的诊断及鉴别诊断应用中备受关注比较意识障碍患者的磁刺激诱发电位（TMS evoked potentials,TEPs)结果发现，UWS患者表现为fe:时的、局限于刺激位点的漫波，而MCS患者则表现为以刺激位点为起点 向四周快速同步传播的M合波临床研究发现,TEP鉴别意 识状态与CRS-R量表评定结果具有一致性174TMS-EEG 的另一项指标----PCI 值（perturbational complexity index>可以反映大脑受到干扰后维持复杂功能网络稳定的能乃，能反映大脑整体功能连接性和多样性现有研究认为,PCI值越高，患者意识恢复情况越好，在一项研 究中，UWS患荇PCI值在0.19—0.31的范围内，I f丨丨MCS患者 PCI值则在0.32—0.49的范闱内1-1而且，该指标还具有良好 的敏感性111)1和特异性""在另一项实验中，研究者进一步探 究了全脑FA值和PCI值之间的关联,结果表明独立于其他 因素（如，年龄、性别、病程、量表评分），两者具有相关性(/■= 0.86,尸<0.0001 )【121。

中®成I g嚷态2〇21年.第36#,第5W1•述评•脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估和临床康复处a r吴毅u意识障碍是严重脑损伤恢复期最棘手的功能障碍，主要包括植物状态(vegetative state, VS)/无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syn­drome,UWS)、微弱意识状态 （minimally conscious state,MCS) 等，国外有研究表明，通过临床神经行为学评定认为是植物状态的患者有42%已有知觉(awareness)存在'这些患者在度过危险期后进人康复阶段时，除意识障碍之外，通常合并有气道保护障碍、运动障碍等功能障碍。

另外，这些患者在康复治疗期间还常出现•些医学并发症(如脑积水、低钠血症等）。

因此，如能对这些患者进行精准评定,甄别患者属于何种意识水平，对其康复过程中面临的医学问题和主要功能障碍有一个清晰的理念，并基于此制定个性化的康复干预方案，必将显著提高这些患者的康复疗效。

I脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估对脑损伤后意识障碍患者进行脑功能康复评估可鉴别患者意识障碍的程度。

尽管近二十年来这一方面取得了一些进展，但仍极具有挑战性。

常用的康复评估方$包括临床神经行为学、神经电生理学和功能神经影像学评估等。

1.1临床神经行为学评估针对严重脑损伤恢复期后意识障碍的评定,临床神经行为学评估常用的量表有昏迷恢复量表修订版(the coma recovery scale-revised,CRS-R)、W HIM量表（the Wessex head injury m atrix)、SMART量表（sensory modality assessment and rehabili- tation te ch n iq u e)C R S-R是由Giacino等设计的、专门用于评定意识水平的分级量表，涵盖视觉、运动、言语、听觉、交流和觉醒6个分量表，满分23分，主要用于鉴别植物状态、微弱意识状态及脱离微弱意识状态，具有较高的信度和效度1:1。

意识障碍的评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后，多数患者进入VS。

此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转归。

Coma recovery scale-revised (CRS-R)：美国Edison的JFK医学中心New Jersey神经科学研究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar、Whyte等于2004年发表的JFK 昏迷恢复量表的修改版。

早在1991年Giacino等就制定了CRS。

它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。

最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。

CRS 为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。

由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。

CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。

CRS-R更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。

Wessex head injury matrix (WHIM)：于2000年由英国南安普敦大学康复研究部的Shiel、Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为的时间观察所制定。

145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。

这62个条目按顺序分等级排列。

在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应该首先出现，故能够检测患者细微的变化。

临床应用表明：WHIM 较之GCS、GLS等能够反应VS和MCS患者的变化，而后两者往往分数固定不变。

尤其对MCS 患者更加敏感。

需要指出的是，WHIM中的条目顺序并非绝对不变，某些患者可能出现先后次序的不同。

Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART)：SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的工具。

㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.03.038网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20211122.1625.004.h t m l(2021-11-22)术后认知障碍评估量表的研究进展*冉娇综述,李雪寒ә审校(四川大学华西医院麻醉科,成都610041)[摘要]随着手术量和老年人口数量的增加,术后认知障碍(P O C D)越来越受关注㊂P O C D的诊断主要依靠神经心理测试组合(N T B),N T B通常需要全面评估受试者的各个认知领域,人类的认知领域包括:注意㊁执行功能和工作记忆㊁记忆㊁语言和感知等㊂常见的简易神经心理测试量表包括简易精神状态测试量表(MM S E)㊁蒙特利尔认知评估量表(M o C A)㊁修订版认知功能电话问卷(T I C S-m)和电话版M o C A等,这些量表一般用于神经认知障碍的筛查㊂随着对P O C D研究的逐步完善,在术前㊁术后对受试者进行复杂的N T B评估被大家认可㊂在不同的临床研究中,N T B包含的神经心理测试量表和个数不一样㊂N T B首先需要能全面评估受试者的各个认知领域,其次各个子测试需要具有良好的重测信度,最好有平行版本避免学习效应㊂但对于P O C D的研究不应该仅限于N T B,同时还需要关注患者的主诉㊁医生或知情者的观察,以及工具性日常生活能力的下降㊂[关键词]术后;认知功能;神经心理学测试;认知领域[中图法分类号] R351.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)03-0533-05R e s e a r c h p r o g r e s s o f p o s t o p e r a t i v e c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n a s s e s s m e n t s c a l e*R A N J i a o,L I X u e h a nә(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,W e s t C h i n a H o s p i t a l,S i c h u a n U n i v e r s i t y,C h e n g d u,S i c h u a n610041,C h i n a)[A b s t r a c t] A s t h e n u m b e r o f o p e r a t i o n s a n d t h e n u m b e r o f e l d e r l y p o p u l a t i o n s i n c r e a s e s,t h e P o s t o p e r a-t i v e c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n(P O C D)h a s r e c e i v e d m o r e a n d m o r e c o n c e r n s.T h e d i a g n o s i s o f P O C D m a i n l y r e l i e s o n t h e N e u r o p s y c h o l o g i c a l T e s t B a t t e r y(N T B),w h i c h g e n e r a l l y r e q u i r e s a c o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n t o f t h e s u b j e c t's c o g n i t i v e d o m a i n s.C o g n i t i v e d o m a i n s i n c l u d e a t t e n t i o n,e x e c u t i v e f u n c t i o n,w o r k i n g m e m o r y,m e m o-r y,l a n g u a g e a n d p e r c e p t i o n.B r i e f n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t s,s u c h a s MM S E,M o C A,T I C S m a n d t e l e p h o n e v e r-s i o n s o f M o C A,a r e c o mm o n l y u s e d t o s c r e e n f o r n e u r o c o g n i t i v e d i s o r d e r s.W i t h f u r t h e r s t u d y,c o m p l e x N T B o f s u b j e c t s b e f o r e a n d a f t e r s u r g e r y i s a d o p t e d b y r e s e a r c h e r s.I n d i f f e r e n t c l i n i c a l s t u d i e s,N T B c o n t a i n s d i f f e r-e n t s u b t e s t s a n d t h e n u m b e r o f s u b t e s t s i s a l s o i n c o n s i s t e n t.T h e N T B f i r s t n e e d s t o b e a b l e t o a s s e s s t h e s u b j e c t's c o g n i t i v e d o m a i n s c o m p r e h e n s i v e l y a n d e a c h s u b t e s t n e e d t o h a v e a g o o d t e s t r e t e s t r e l i a b i l i t y,a n d p r e f e r a b l y h a s a p a r a l l e l v e r s i o n t o a v o i d l e a r n i n g e f f e c t s.H o w e v e r,P O C D s h o u l d n o t b e o n l y f o c u s e d o n N T B,a n d r e s e a r c h e r s s h o u l d a l s o p a y a t t e n t i o n t o t h e s u b j e c t i v e c o m p l a i n t f r o m t h e p a t i e n t.O b s e r v a t i o n s f r o m t h e i n f o r m e d o r c l i n i c i a n a n d t h e d e c l i n e i n t h e i n s t r u m e n t a l a c t i v i t i e s o f d a i l y a c t i v i t i e s.[K e y w o r d s]p o s t o p e r a t i v e;c o g n i t i v e f u n c t i o n;n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t;c o g n i t i v e d o m a i n s随着外科手术和麻醉技术的进步,越来越多的疾病可以通过外科手术治疗㊂2012年的全球手术量约3.12亿次手术,较2008年增加了33.6%[1]㊂L a n c e t全球手术委员会表明随着全球卫生事业的改善,到2030年全球手术量约每10万例中将有5000例接受手术治疗[2]㊂同时,根据世界银行统计,从2008-2018年全球65岁及以上人口数量增加了25.44%;截至2019年全球65岁及以上人口约占总人口数9%,到2050年这一比例将增加到16%,约12.6亿㊂据估计到2050年,我国60岁及以上老年人口约4.98亿㊂且年龄段越高,人口数增长速度越快,到2050年80岁以上高龄老人占全部老年人的比重约26.64%[3]㊂随着人均寿命的延长和人口数量的增长,手术量逐年剧增,特别是65岁及以上老年人的手术㊂人口老龄化和手术量的增加对围术期麻醉管理提出了挑战㊂为了提高围术期麻醉质量,越来越关注335重庆医学2022年2月第51卷第3期*基金项目:四川省科技厅重点研发项目(2017S Z0147)㊂作者简介:冉娇(1993-),住院医师,硕士,主要从事围术期认知功能研究㊂ә通信作者,E-m a i l:l x h h a n@g m a i l.c n㊂Copyright©博看网 . All Rights Reserved.手术患者术后并发症的管理,特别是在老年患者中常见的术后神经系统并发症㊂1887年,S a v a g e提出术后精神错乱是麻醉导致㊂此后,术后谵妄(P O D)和术后认知功能下降常以病例的形式报道㊂直到1980年,在术前和术后对患者进行神经心理组合测试才提出术后认知障碍(P O C D)这一概念㊂在随后的临床研究中,各种各样的神经心理测试组合(N T B)被用于P O C D的诊断中[4]㊂在‘精神疾病诊断和统计手册“(D S M-Ⅴ)中对谵妄的诊断是根据临床症状,但并没有出现对P O C D的诊断和说明㊂P O C D这一概念更多的是出现在临床研究中,其诊断完全依赖于N T B的结果㊂谵妄是由急性脑功能障碍或脑病引起的临床综合征,其特征是注意力和认知能力发生剧烈变化且会在短时间内出现波动,伴或不伴有器质性疾病㊂根据患者的行为和唤醒水平,谵妄可分为低活动型㊁高活动型和混合型,低活动型容易被漏诊而延误治疗[5]㊂符合D S M-Ⅴ谵妄诊断标准且发生在术后1周或出院前,即P O D㊂以往的研究中认为P O C D是指患者在手术和麻醉后注意力㊁记忆㊁执行力等较术前下降,术前的神经认知评估通常在术前1~3d完成,而术后评估通常在术后7d及术后1㊁3㊁6㊁12个月进行[5]㊂2018年6-11月同时在6本杂志提出将手术和麻醉后出现的认知障碍与一般人群的神经认知障碍诊断标准保持一致,将其归类到D S M-Ⅴ中的神经认知障碍(N C D),围术期发生的认知障碍统称为围术期N C D,具体名称根据认知紊乱发生的时间和严重程度适当调整㊂术后0~30d出现的认知障碍,在排除了P O D的前提下,称之为神经认知恢复延迟(D N R)㊂术后30d到12个月内出现的认知障碍称之为P O C D,根据认知障碍的严重程度分为轻度P O C D和严重P O C D㊂在病因学上,术后12个月才出现的认知障碍不再认为与之前的手术和麻醉相关㊂本文主要关注术后12个月内的N C D评估,因此继续使用P O C D这一名称[5]㊂1认知领域的分类在探讨P O C D㊁评价N T B时,有必要先了解对于麻醉医生而言抽象的认知这一概念㊂在D S M-Ⅴ中,认知领域包括复杂注意㊁执行功能㊁学习和记忆㊁语言㊁感知-运动㊁社会认知㊂警觉㊁定向和执行控制构成注意网络模型㊂警觉指的是大脑对可能到来的信息刺激保持高度敏感的状态;定向指的是大脑能够在通过各种感知方式输入的大量信息中选择一部分有用的信息;执行控制指的是根据输入信息的要求,完成指定行为而抑制常规反应倾向[6-7]㊂选择性注意㊁分配性注意和持续性注意组成注意的核心部分㊂执行功能是一项高级功能,包括计划㊁决策㊁工作记忆㊁错误利用㊁抑制控制及认知灵活性各方面㊂在众多神经心理测试中都涉及执行功能,例如示踪测试㊁反映认知灵活性的数字符号测试㊁涉及抑制控制的S t r o o p色词测试㊁F l a n k e r测试㊂记忆系统可分为3个阶段:感觉记忆㊁短期记忆和长期记忆㊂刺激作用于感觉器官产生短暂记忆,持续几秒钟,很少一部分信息进一步处理成为短期记忆㊂长期记忆包括陈述性记忆和非陈述性记忆[8]㊂陈述性记忆需要意识的参与,可以进一步分为对事件的回忆,即情景记忆和对知识㊁概念㊁定义的记忆,即语义记忆㊂非陈述性记忆来源于过去的经验而没有意识的参与,例如骑自行车㊂语言包括表达性语言和接受性语言,B o s t o n图片命名㊁语义流畅性和语音流畅性测试都反映表达性语言的能力,根据指令做相应的动作 简易精神状态测试量表(MM S E)中的三步命令即反映接受性语言的能力㊂感知-运动功能在组装任务(如搭积木)和临摹图画中起作用,这是一个复杂的认知能力,需要视空间技能㊁协调和执行等能力参与㊂社会认知是个体能够识别他人思想和感觉的能力㊂根据研究领域标准(r e s e a r c h d o m a i n c r i t e r i a, R D o C)认知系统领域包括注意力㊁感知㊁陈述性记忆㊁语言㊁认知控制㊁工作记忆6部分㊂R D o C的分类和D S M-Ⅴ分类不完全一样,但不管是D S M-Ⅴ还是R D o C对认知领域的分类都有一定的重叠㊂R D o C中特别强调工作记忆,工作记忆是一种对信息进行暂时储存和加工的容量有限的记忆系统㊂工作记忆和短期记忆的信息能维持的时间都很短,但是工作记忆强调的是信息的储存和操作㊂工作记忆让人们记住一串数字㊁完成心算和接话接下来的事情㊂而在D S M-Ⅴ中,工作记忆属于执行功能的一部分,常见的工作记忆测试有数字广度-倒背㊁运算广度等㊂因此,在R D o C中认知控制和工作记忆重叠最多[9]㊂虽然没有完美的认知分类,但了解认知领域有助于选择和评价目前临床研究中用于评估P O C D的N T B㊂2临床研究常用的神经心理测试量表临床研究中不同的神经心理学测试量表和统计学方法使得P O C D的发生率不一致甚至有较大差异㊂在非心脏手术中P O C D的发生率为12%~40%,心脏手术P O C D的发生率普遍认为比非心脏手术高,为40%~50%[4,10]㊂通常采用的神经学测试量表和统计学方法越严格,P O C D的发生率越低㊂虽然N T B对P O C D的诊断至关重要,但是目前临床试验中并没有统一的N T B用于诊断P O C D㊂从MM S E㊁蒙特利尔认知评估量表(M o C A)到复杂的N T B,甚至计算机化N T B均被广泛应用于P O C D的诊断[11]㊂目前大多数临床研究均采用N T B评估P O C D,但是不同临床研究中N T B所包含的子测试不完全相同,子测试的个数也不一样㊂N T B子测试的个数对P O C D的发生率会产生影响(类似于Ⅰ类错误),有可能随着子测试的个数增加P O C D的发生率而增加[12]㊂在不同的临床研究中N T B测试的时间间隔也不一样㊂除此在外,早期的临床研究中未采用非手术患者对照,考虑到重复测试所致的学习效应,非手术患者作为对照组被纳入P O C D的研究中,采用可435重庆医学2022年2月第51卷第3期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.靠变化指数(R C I)计算学习效应[4-5]㊂目前临床研究中常用的神经心理测试量表主要有简易神经心理测试㊁N T B(包括计算机化N T B)㊂3简易神经心理测试量表常用的简易神经心理测试量表有MM S E和M o-C A,一般用于认知功能障碍的筛查㊂MM S E是一项经典的痴呆症筛查量表,包括定向(时间和地点)㊁记忆力㊁注意力和语言能力等㊂MM S E总分30分,分数越高认知功能越好,小学文化17分以上和初中及以上文化23分以上认为认知功能正常㊂MM S E具有良好的重测信度,重测信度为0.78~0.91,耗时短,易操作[13]㊂但MM S E受文化程度影响大,存在天花板效应,总体得分呈负偏态分布,大多数受试者分数偏高;对轻度认知障碍(M C I)敏感性降低;评估的认知领域不够全面,不能有效绘制个体认知轮廓[14]㊂M o C A 包含视空间/执行功能㊁命名㊁记忆㊁注意力㊁语言㊁抽象能力㊁定向,总分30分㊂M o C A重测信度为0.85~ 0.97[15];具有易操作㊁耗时短;相对MM S E具有更高的敏感度㊂M o C A最大的不足是中文版的引入和使用需要根据不同的文化背景对评估的内容做适当调整㊂受文化背景的影响,在命名测试中,58.2%的受试者无法识别 犀牛 和 骆驼 ;单词记忆中, 天鹅绒 和 教堂 也不容易被受试者理解[16]㊂随着流行病学研究的发展,特别是针对大人群㊁长期随访,电话随访应运而生㊂修订版认知功能电话问卷(T I C S-m)尤其适用于受试者不能进行面对面评估的情况㊂T I C S-m由MM S E演变而来,包含12个项目,评估了时间和空间定向力㊁思维控制㊁记忆㊁常识㊁语言和计算力㊂T I C S-m总分50分,分数越高认知功能越好㊂T I C S-m量表的内容结构和MM S E相似,侧重于记忆功能,同样操作简单㊂但相对MM S E 而言,T I C S-m的得分接近正态分布,天花板效应不明显,能更好地用于M C I的筛查[17-18]㊂电话版M o C A 总分22分,分数越高认知功能越好㊂T I C S-m和M o-C A相比,在测试视空间和复杂语言方面受限制㊂4 N T B简易神经心理测试量表不能单纯用于诊断临床研究中P O C D的发生率,较多用于患者术前认知功能的筛查,通常需要N T B才能满足临床诊断㊂选择合适的神经心理测试量表非常重要,一方面避免量表个数太少不能涵盖所有的认知领域,不能对患者进行全面评估;另一方面又要避免量表个数过多,变异性大导致偶然的认知障碍,增加P O C D的发生率;而且,评估时间过长,受试者难以配合[19]㊂到目前为止还没有统一的N T B㊂国际P O C D研究组(I S P O C D)研究表明,以下4种测试量表测试结果和常模人群的年龄㊁I Q有很好的相关性:字母-数字编码㊁S t r o o p色词测试㊁感念转换测试㊁视觉语言学习测试,此外,这4个测试量表具有很高的可重复性[20]㊂1998年, MO L L E R等[19]在一项纳入1218例受试者的多中心临床研究中,其N T B由视觉词语学习测试㊁概念转换测试㊁S t r o o p色词测试㊁纸笔记忆扫描测试㊁字母-数字测试㊁F o u r b o x e s t e s t6个测试组成㊂后续很多临床研究N T B中子测试的选择都参考该N T B㊂临床研究中常见的N T B还有中文版阿尔茨海默病联合注册表-神经心理学成套测试(C E R A D-N A B)㊁重复性成套神经心理状态测试(R B A N s)等㊂临床研究中N T B多种多样,但最常使用的测试还是比较固定(表1)㊂在选择合适的测试组成N T B 时,(1)应该注意N T B能对受试者的认知领域做全面的评估,当然有的测试不一定只涉及单个认知领域㊂(2)选择的测试最好有平行版本,可以减少受试者的学习效应㊂除了采用平行版本,为了减少学习效应,在试验设计时通常会纳入一组年龄㊁学历相匹配的非手术患者作为对照组㊂还要避免测试难度太大或太小,因为天花板或地板效应而降低该测试的敏感性㊂(3)测试要有比较好的重测信度,但是重测信度受两次测试的间隔时间长短影响㊂在临床研究中两次测试的间隔时间一般为7d㊁1个月和12个月㊂为了计算个人分数随时间变化的幅度是否在测量变异性可解释的范围内,有学者提出R C I[21]㊂R C I 有不同的计算公式,为校正系统误差,即短时间内重复评估导致的学习效应,MO L L E R等[19]提出的计算公式如下:Z=Δx-Δx CS D(Δx C),Z c o m b i n e d=ΣZ a,b,c,d,e t cS X(ΣZ c o n t r o l),Δx手术组患者术后与术前分数之差,Δx C即非手术对照组受试者术后与术前分数之差,S D(Δx C)即对照组Δx C的标准差,ΣZ即N T B中所有子测试的Z之和,ΣZ c o n t r o l即非手术对照组所有子测试Z之和㊂就N T B而言,轻度P O C D的诊断标准:A㊁至少两个子测试-1.65ȡZ>-1.96,即分数下降在1~2个标准差内;和(或)B㊁-1.65ȡZ c o m b i n e d>-1.96㊂同样地,重度P O C D的诊断标准:A㊁至少两个子测试Zɤ-1.96,分数下降即超过2个标准差;和(或)B㊁Z c o m b i n e dɤ-1.96㊂随着计算机的普及,计算机化的N T B在临床研究中的使用也越来越多㊂计算机化的N T B基于网页管理,具有标准化管理和刺激提示,精确测量受试者反应时间,及时与受试者的既往测试结果和常模人群数据对比等优点,使用平行版本来降低学习效果[22]㊂5展望P O C D的研究长期是在手术和麻醉的背景下进行,和非手术患者的认知功能下降没有任何联系,和神经病学㊁精神病学㊁老年病学㊁神经心理学㊁外科学等学科没有交叉㊂E V E R E D等[5]还强调围术期神经认知紊乱不再仅限于客观N T B的评估,同时来源于患者的主观抱怨,知情者或医生的观察和工具性日常生活能力(A D L s)也成为围术期神经认知紊乱不可缺少的部分㊂为降低围术期P O C D的发生率,临床研究提出了各种干预措施:减少抗胆碱能药物的使用㊁监535重庆医学2022年2月第51卷第3期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.测麻醉深度避免麻醉过深㊁监测脑氧饱和度;药物治疗,如右美托咪定㊁维生素D㊁C O X-Ⅱ抑制剂㊁他丁类药物和利多卡因等;以及围术期认知训练和体能运动等各种措施[23]㊂目前虽然还没有任何一种干预措施的改善效果得到一致肯定,但是从术前到术后多学科的参与及评估量表的统一,必将P O C D的临床研究推入新纪元㊂表1常用于评估P O C D的神经心理测试量表文献量表重测信度认知领域时间平行版本J A E G E R[24]数字符号编码比较好分离性注意力㊁运动速度-执行功能<5m i n有S I C I L I A N O等[25]示踪测试A0.70~0.81分离性注意力<5m i n无S I C I L I A N O等[25]示踪测试B0.70~0.81执行功能<5m i n无F R A N Z E N等[26]S t r o o p色词0.77~0.84抑制控制ʈ5m i n无G R A Y[27]数字广度0.85~0.87工作记忆<5m i n无L A C R I T Z等[28]H o p k i n s词汇学习记忆0.39~0.74记忆20~30m i n有R O T H等[29]B o s t o n命名0.78~0.96语言<5m i n有H A R R I S O N等[30]语义/语音流畅性(动物㊁蔬菜名称)0.68~0.94语言㊁注意力和工作记忆<5m i n无M E R K E R等[31]G r o o v e d P e g b o a r d测试0.69(优势手)㊁0.76感知-运动5~10m i m无孟超等[32]画钟0.91~0.98视空间<5m i n无Q U A L L S等[33]线条定位0.90视觉空间<5m i n有S P E N C E R等[34]B e n t o n视觉保持测试0.78/0.85视觉记忆㊁视知觉㊁视觉构成能力5~10m i n有,复本信度0.79~0.80A I L E Y等[35]简易视觉空间记忆测试-修订版(B V M T-T)0.60~0.84视觉空间记忆㊁视觉记忆20~30m i n有参考文献[1]T HOMA S G W,H A Y N E S A B,MO L I N A G,e t a l.E s t i m a t e of t h eg l o b a l v o l u m e o f s u r g e r y i n2012:a n a s s e s s m e n t s u p p o r t i n g i m p r o v e dh e a l t h o u t c o m e s[J].L a n c e t,2015,385:S11.[2]M E A R A J G,L E A T H E R A J,H A G A N D E R L,e ta l.G l ob a l s u r g e r y2030:e v i d e nc e a nd s o l u t i o n s f o r a c h ie v i n g h e a l t h,w e lf a r e,a n d e c o n o m i c d e v e l o p-m e n t[J].S u r g e r y,2015,158(1):3-6. 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意识障碍得评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定得恢复阶段后,多数患者进入VS。

此时对病情评估相对于急性期而言,要求比较全面,并且尽量能够反应预后及转归。

a recovery scale-revised (CRS-R):美国Edison得JFK医学中心New Jersey神经科学研究所得Giacino与Johnson康复研究所得Kalmar、Whyte等于2004年发表得JFK昏迷恢复量表得修改版。

早在1991年Giacino等就制定了CRS。

它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。

最低得分代表反射性活动,最高则代表认知行为。

CRS为欧美广泛使用,其有效性经多篇报道证实,可以用以判断预后与指导康复。

由于使用者得意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准得提出并适应与VS得鉴别需要,2004年提出了现行得修改版CRS-R。

CRS-R从0到23分,对原量表进行了较大修改,增加了敏感度高、区分神经行为变化好得条目,对部分条目重新命名,删除了一些不适合得条目。

CRS-R更能适合鉴别MCS与VS,满足诊断与康复治疗得需要。

Wessex head injury matrix (WHIM):于2000年由英国南安普敦大学康复研究部得Shiel、Horn及剑桥得Wilson等根据之前得大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为得时间观察所制定。

145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表,然后排列成62个条目。

这62个条目按顺序分等级排列。

在昏迷得恢复过程中,根据观察排在最前面得条目应该首先出现,故能够检测患者细微得变化。

临床应用表明:WHIM较之GCS、GLS等能够反应VS与MCS患者得变化,而后两者往往分数固定不变。

尤其对MCS 患者更加敏感。

需要指出得就是,WHIM中得条目顺序并非绝对不变,某些患者可能出现先后次序得不同。

Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART):SMART就是由伦敦皇家神经残疾医院设计得一个用于评价与治疗得工具。

昏迷评分量表格拉斯哥评分（GCS）格拉斯哥评分：是目前国际上划分颅脑损伤严重程度的统一方法。

注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。

GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3-6分说明病人预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好。

应用GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。

全面无反应性量表(FOUR)●全面无反应性量表(Full Outline ofUnresponsiveness Scale, FOUR)是一一个新的用于评价意识障碍程度的量表，2005年由美国Mayo Clinic (梅耶医学中心)神经重症医师Wijdicks等设计●评估方法眼部反应运动反应脑干反射呼吸功能●FOUＲ量表的特点：:①去除了言语反应项目，回避了气管插管或伴有各种失语对意识障碍的影响;②对睁眼反应项目进行了改进，增加了眼球示踪和眨眼检查，对闭锁综合征与植物状态的鉴别，③对远动反应项目进行了改进，对难以判定的刺激后屈曲反应和异常屈曲反应(去皮质状态)进行了合并，增加了肌阵挛等内容;④增加了脑干反射、呼吸功能的评估，有助于鉴别低意识障碍状态，如在GCS 评分3 ～5 分时，FOUＲ量表能提高更多的神经系统数据。

该量表相较于GCS摒除了语言反应项目，从而能够避免不同原因语言障碍或人工气道无法评估神志状况。

对GCS运动反应项目中对具体评估时难以分辨的异常屈曲和刺激后屈曲反应进行合并，并且添加了重要的呼吸节律和脑干反射两大评估内容，同时对睁眼反应和运动反应项目进行相应改良，有助于更为准确评估气管插管或气管切开患者的神志状况。

同时还对运动反应和睁眼反应具体内容进行相应改良，睁眼反应增加了按指令睁眼追踪或眨眼，可有效对植物状态或闭锁综合征等病症进行辨别。

CRS-R量表和GCS量表在严重意识障碍患者意识检测的情况发表时间：2019-03-14T09:34:15.130Z 来源：《医师在线》2018年9月17期作者：吕惠生刘晨沈威贺灵慧张瑞先[导读] 探讨严重意识障碍患者应用CRS-R量表和GCS量表检测的临床效果。

方法临床纳入我院2017.6-2018.6期间收治的80例严重意识障碍患者作为研究对象，按入院先后顺序分组，对照组40例（应用GCS量表进行检测），观察组40例（应用CRS-R量表进行检测），观察两组意识状态检测情况，评估两组评分情况。

CRS-R量表和GCS量表在严重意识障碍患者意识检测的情况吕惠生刘晨沈威贺灵慧张瑞先(广东三九脑科医院;广东广州510510)【摘要】目的：探讨严重意识障碍患者应用CRS-R量表和GCS量表检测的临床效果。

方法临床纳入我院2017.6-2018.6期间收治的80例严重意识障碍患者作为研究对象，按入院先后顺序分组，对照组40例（应用GCS量表进行检测），观察组40例（应用CRS-R量表进行检测），观察两组意识状态检测情况，评估两组评分情况。

结果对照组最小意识状态检出率为30.00%，植物状态检出率为70%，观察组则分别为47.5%和52.5%，观察组检测处于植物状态患者更少（P＜0.05）；在检测条目对比上发现观察组诊断为最小意识状态的患者多于对照组。

结论严重意识障碍患者应用CRS-R量表进行意识检测更适合，能够准确检测出植物状态和最小意识状态患者。

【关键词】意识障碍；最小意识状态；植物状态；行为量表[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0382-02意识指的是机体对自身状况、外界环境和其相互联系的确认和感知状态，主要包括意识和觉醒两部分，可通过行动和言语进行表达。

意识障碍是临床常见的一种症状，引发意识障碍的原因多种多样，当患者大脑皮质和上行网状激活系统受到损害时可引发意识障碍，患者对自身和环境的感知发生障碍，意识内容的变化是则由大脑皮质病变导致[1]。

博士学位论文意识障碍患者脑功能评估及预后判别研究康晓刚培 养 类 别全日制 学位类型 学术学位一级学科(专业类) 临床医学二级学科(专业) 神经病学研究方向 意识障碍的临床研究指导教师 江文 教授（主任医师）培养单位西京医院神经内科二O 一四年五月分类号 R741 U D C 616.8 密级 公开第四军医大学The Fourth Military Medical University独创性声明秉承学校严谨的学风与优良的科学道德，本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。

尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的成果。

与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。

申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。

论文作者签名： 日期：保护知识产权声明本人完全了解第四军医大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位为第四军医大学。

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论文作者签名： 导师签名： 日期：目录缩略语表 (1)中文摘要 (3)英文摘要 (7)前言 (12)文献回顾 (14)正文 (33)第一部分植物状态患者预后影响因素分析及预测量表的建立 (33)1 前言 (33)2 方法 (34)3 结果 (35)4 讨论 (41)5 结论 (42)第二部分温度觉刺激脑反应性对慢性意识障碍患者的预后预测作用 (43)1 前言 (43)2 方法 (44)3 结果 (47)4 讨论 (51)第三部分脑电反应性及睡眠纺锤波在昏迷患者预后判别中的价值研究 (53)1 前言 (53)2 方法 (54)3 结果 (54)4 讨论 (58)小结 (60)参考文献 (61)附录 (73)个人简历及研究成果 (76)致谢 (78)缩略语表缩略词英文全称中文全称DOC Disorders of consciousness 意识障碍state 植物状态VS VegetativeMCS Minimally conscious state 最低意识状态reticular activating system 上行网状激活系统ARAS AscendingPVS Persistent vegetative state, 持续植物状态UWS Unresponsive wakefulness syndrome 无反应性觉醒综合征GCS Glasow coma scale 格拉斯哥昏迷量表CRS-R Coma recovery scale-revised 昏迷恢复量表-修订版FOUR score Full outline of unresponsiveness score 全面无反应性评分EEG Electroencephalogram 脑电图EEG-R Electroencephalographicreactivity 脑电反应性potential 诱发电位EP Evokedevokedpotential 体感诱发电位SEP SomatosensoryBAEP Brainstem auditory evoked potential 脑干听觉诱发电位potential 事件相关电位ERP Event-relatedenolase 神经元特异性烯醇化酶NSE Neuron-specificfMRI Functional magnetic resonance imaging功能磁共振DTI Diffusion tensor imaging 弥散张量成像缩略词英文全称中文全称PET Positron emission tomography 正电子发射计算机断层扫描GOS Glasgow outcome scale 格拉斯哥预后量表ROC Receiver operating characteristic curve 受试者工作特征曲线CPC Cerebral performance category 脑功能分级ICS Innsbruck coma scale 因斯布鲁克昏迷量表CCT Central conduction time 中枢传导时间negativity 误配负波MMN Mmismatch意识障碍患者的脑功能评估及预后判别研究博士研究生：康晓刚导 师：江 文 教授第四军医大学西京医院神经内科，西安 710032资助基金项目：第四军医大学西京医院学科助推计划（XKZT09Z07）中文摘要随着急救技术及重症医学的快速发展，严重脑损伤患者的救治成功率显著提高，致使长期存活的意识障碍（DOC）患者数量不断增加。

意识障碍患者行为评估量表研究进展
张瑛;何敏慧;应丽美;狄海波
【期刊名称】《健康研究》
【年(卷),期】2012(032)005
【摘要】综述目前国内外常用的评估严重意识障碍患者意识水平的各种行为量表,包括GCS量表、FOUR量表、CRS-R量表、WHIM量表、SMART量表等,讨论上述各种行为量表的特点及临床应用价值.
【总页数】5页(P381-385)
【作者】张瑛;何敏慧;应丽美;狄海波
【作者单位】杭州师范大学,医学部,浙江,杭州,310036;杭州师范大学,附属医院,浙江,杭州,310015;杭州师范大学,医学部,浙江,杭州,310036;杭州师范大学,医学部,浙江,杭州,310036;杭州师范大学,医学部,浙江,杭州,310036
【正文语种】中文
【中图分类】R49
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