临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病

胃十二指肠溃疡的外科并发症胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。

一、病因病理溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。

常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。

急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。

6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。

体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。

后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。

二、临床表现多数患者既往有溃疡病史。

穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。

临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。

1腹痛最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。

表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。

2休克早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。

3体格检查多呈屈曲卧位。

腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。

全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。

肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。

4辅助检查外周血白细胞和中性粒细胞均增高。

立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。

腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。

三、诊断根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。

腹腔穿刺术有助于肯定诊断。

尚需注意与急性腹痛疾病相鉴别。

1急性阑尾炎腹痛一般开始于脐周或上腹部，持续性逐渐加重，数小时后转移至右下腹，伴恶心、呕吐。

症状不如溃疡病穿孔严重，进展也较缓慢。

胃十二指肠疾病一、胃解剖要点1.幽门区：环形肌增厚，浆膜面可见浅沟，表面胃前静脉通过→区分幽门和十二指肠标志2.胃韧带：胃膈韧带，肝胃韧带，脾胃韧带，胰胃韧带，胃结肠韧带3.胃血管4.胃淋巴引流①腹腔淋巴结群→引流胃小弯上部②幽门上淋巴结群→引流胃小弯下部③幽门下淋巴结群→引流胃大弯下部④胰脾淋巴结群→引流胃大弯上部5.胃神经①内在自主神经：粘膜下神经从，肌间神经丛②交感神经↑→抑制运动分泌②副交感神经来自迷走神经↑→增强运动分泌左迷走→肝胆支，胃前支；右迷走→腹腔支，胃后支；胃窦内鸦爪状神经→胃窦运动和幽门排空6.胃壁结构①粘膜层：大量胃腺②粘膜下层：内镜下黏膜剥离术和手术粘膜剥离操作界面；疏松，血管淋巴管神经丰富③肌层：内环外纵④浆膜层二、十二指肠解剖要点1.总长：25cm2.C型环绕胰头，小肠中最固定成分3.分段：球部→4~5cm，间位，溃疡好发降部→7~9cm，外位，距幽门8-10cm内侧十二指肠乳头水平部→10cm，外位，肠系膜上动静脉跨行→肠系膜上动脉综合征升部→3~5cm，Treitz韧带牵拉4.血供：胰十二指肠上动脉←胃十二指肠动脉胰十二指肠下动脉←肠系膜上动脉5.Brunner腺三、生理四、实验室检查（2）侵入性方法：快速尿素酶试验胃黏膜组织切片染色镜检→金标准之一细菌培养→科研多用五、影像学检查1.胃肠镜2.胶囊内镜3.推进式小肠镜4.经内镜逆行胰胆管造影ERCP→胆系，胰管形态，切开取石扩张支架引流5.磁共振胰胆管成像MRCP→水成像，无创→胆道，胰腺病变6.超声内镜EUS胃十二指肠溃疡一、总论1.好发部位：十二指肠球部，胃角/胃窦小弯2.十二指肠溃疡→青壮年男性；胃溃疡→中老年男性3.十二指肠溃疡发病率70%＞胃溃疡25%＞复合溃疡5%同II型：高胃酸，20%，复合溃疡III型：高胃酸，20%，幽门管/幽门前溃疡IV型：低胃酸，5%，胃上1/3,贲门周围，老年人多见，易穿孔出血1.胃镜，粘膜活检→首选2.X线钡餐：直接→龛影，间接→胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹，球部急性3.Hp检测4.粪便隐血八、治疗胃大部切除术一、胃切除1.范围：远端2/3~3/4胃组织+幽门+近胃侧十二指肠球部2.效果：切除远端胃体（大量壁细胞+主细胞）→降低胃酸、胃蛋白酶原分泌切除胃窦（G细胞）→促胃液素↓好发溃疡部位一并切除3.胃切断线标志：小弯侧胃左动脉第一降支→大弯侧胃网膜做动脉最下第一个垂直分支连线→切除60%胃组织二、重建胃肠连续性胃癌（手术唯一治愈方法）一、总论1.好发：胃窦2.腺癌为主3.好发＞50岁男性4.胃癌细胞来源→胃腺颈部，胃小凹底部组织肝细胞5.肠化生细胞/癌细胞胞质：氨基肽酶，乳酸脱氢酶及同工酶活性↑（正常无）6.癌旁黏膜多见重度非典型增生二、病因1.地域环境2.饮食：吸烟，亚硝酸盐，高盐饮食等3.Hp感染：①氨中和胃酸→促分解硝酸盐细菌生长→促使硝酸盐转化为亚硝酸盐/亚硝胺②胃黏膜慢性炎症+环境加速过度增殖，自由基↑③代谢产物直接损伤，致癌，促癌4.慢性疾患，癌前病变：①胃息肉：炎性/增生型息肉癌变很小；腺瘤癌变高10-20%，＞2cm更高②慢性萎缩性胃炎：伴肠化，异型增生③胃部分切术术后残胃5.遗传：抑癌基因P53，APC，Rb缺失；癌基因K-ras，c-met，EGFR过渡表达三、病理四、转移途径贲门右左小大弯（贲门右→贲门左→胃小弯→胃大弯）幽门上下胃左肝（幽门上→幽门下→胃左动脉旁→肝总动脉旁）腹腔动脉脾门旁（腹腔动脉旁→脾门→脾动脉旁）肝蒂胰后系膜上（肝十二指肠韧带内→胰后→肠系膜上动脉旁）结肠中动腹主旁（结肠中动脉→腹主动脉旁）五、临床表现1.早期：无明显症状，上消化道症状2.胃窦癌：类似十二指肠溃疡症状3.贲门胃底癌→胸骨后疼痛，进食梗阻感4.幽门附近胃癌→幽门梗阻5.肿瘤破溃/侵犯血管→呕血黑便6.急性穿孔7.晚期病人：上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大，直肠前扪及肿块，贫血腹水黄疸，恶病质六、临床分期4,4,2T：TI→≤黏膜下T2→固有肌层T3→浆膜下结缔组织，未侵犯脏腹膜/邻近结构T4：T4a→姜末T4b→邻近组织，脏器N：N0→0；N1→1~2；N2→3~6；N3→≥71.定期检查：＞40岁。

胃十二指肠疾病考点总结●胃十二指肠溃疡●溃疡分型●胃十二指肠穿孔●病生●穿孔→化学性腹膜炎（<6-8h）→细菌大量繁殖化脓性腹膜炎●临表●溃疡史/胃病史/上腹部不适N年●饱餐后，突发上腹部剧痛（刀割样剧痛）→胃肠物流动，转移性腹痛，下腹部痛●体征●标志性、腹膜刺激征→压痛，反跳痛，肌紧张（板状腹）●肝浊音界↓或消失（最特异）●移动性浊音:提示积液>1000ml●肠鸣音减弱●辅检●首选腹部立位平片:膈下游离型新月形阴影●治疗●穿孔修补术（主要术式）+术后内科抗溃疡治疗●穿孔时间短（<6-8h）:腹腔污染轻——腹腔镜●穿孔时间长（>6-8h）:腹腔污染重——开腹手术●远端胃大部切除术（胃大切，彻底性手术）●适应征:内科无效+并发症（出血/穿孔+梗死/癌变）●胃组织切除:切除远端2/3-3/4胃，包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部●重建胃肠连续性:吻合口直径3-4cm●过大:倾倒综合征●过大影响胃排空（胃潴留）●毕1式（胃十二指肠吻合）只用于Gu首选●较符合正常解剖生理术后并发症少●吻合口张力高→术后痛，溃疡复发率高，吻合口瘘●毕2式（胃空肠吻合）适用于Du（首选）Gu（次选）●不符合解剖生理，并发症多●吻合张力低→溃疡复发率低●胃空肠Roux—en—Y术式:防止术后胆胰液流入残胃●近期:碱性反流性胃炎●远期:残胃病●食管空肠Roux-en-Y术式:胃癌●术后并发症●早期并发症●术后出血，术后胃瘫（恶心呕吐腹胀）●术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残端破裂●见于十二指肠残端处理不当/毕2输入袢梗阻●临表:上腹部剧痛+腹膜刺激征●腹穿:可得含胆汁腹腔液●治疗:一旦确诊立即手术●术后肠梗阻鉴别诊断看呕吐物●分类●输入袢梗阻●急性（完全性）无胆汁有食物●慢性（不完全性）大量胆汁无食物●输入法袢梗阻混胆汁（胆汁+食物）●吻合口梗阻无胆汁有食物●治疗●先保守治疗（如胃肠减压，禁食）无效手术治疗●远期并发症●倾倒综合征●临表:碱性液体→反流入胃，破坏胃黏膜●痛:胸骨后（上腹部）烧灼痛●吐:呕吐（有胆汁）呕吐后疼痛不缓解同急性胰腺炎●降:体重下降●治疗:一般抑酸剂无效，多采用保护胃黏膜，调节胃肠动力药●好发于:毕直式术后数月—数年（1-2年）●残胃癌●因良性病变胃大切后>5年，残胃出现原位癌，发生率2%●多在术后>10年，高峰在20-25年间●病因:反流物持续刺激胃→慢性胃炎→肠化/假幽门腺化生→癌变●辅检:胃镜+活检●溃疡复发●营养并发症●贫血（缺铁/巨幼贫）、低钙血症（骨软坏/骨质疏松）●胃癌●病因●地域因素:环境+饮食●癌前病变●胃息肉病（病，瘤）●GU（1%）●胃大切后残胃●Hp●遗传●病理（见病理学）●淋巴道转移（主要→胃窦部LN分组→三站十六组LV）●第一站:幽门上，幽门下，胃小弯，胃大弯幽幽大小弯●第二站:贲门石，胃左A旁，肝总A旁，腹腔A旁●第三站:贲门左，脾门，脾A旁，肝十二指肠韧带，胰头后，肠系膜上血管旁●临床分期●辅检●胃镜+活检（金）●钡餐●CT:看分期（术前）的首选●肿瘤标志物●治疗:手术为主●手术治疗●根治性手术●胃切除●全胃切除:包括贲门+幽门，食管空肠Roux—en—Y吻合●远端胃切除:包括幽门，保留贲门>2/3，毕1/2式吻合●近端胃切除:包括贲门，保留幽门●胃周LN清除D:●D0<D1●D1<D2●D2（标准术式）●手术方式●早期胃癌●T1N0●粘膜内癌:可完整切除（<2cm，无溃疡，分化型）→ESD（内镜下粘膜剥离术）●不可完全切除的粘膜内癌/下癌→胃切除+D1●T1N1-3●胃切除+D2（标准术式）●进展期（晚期）胃癌●胃切除+D2（标准术式）●辅助化疗:目的→控制残存的肿瘤C以减少复发的机会●早期胃癌（T1）:原则上不必术后辅助化疗●进展期胃癌（T2-T4）:均需化疗，5-Fu为基础→抑制胸苷酸合酶（dumpdTMP）●靶向治疗●曲妥珠单抗:HER—2●贝伐珠单抗:抗VEGFR●西妥珠单抗:抗EGFR●放疗:敏感度低，较少用●胃淋巴瘤最常见的结外型淋巴瘤/次常见的胃恶性肿瘤（仅此胃癌）●病因:HP感染●好发年龄:45-60男性●病理:>95%是NHC,以Bc为主，主要发生在胃远端2/3后壁和小弯侧●转移:淋巴转移为主●临表:上腹痛（最常见），恶心，呕吐，体重下降，消化道出血（缺铁贫）●辅检:胃镜+活检●治疗●早期低度恶性:抗HP，肿瘤4-6月消退，有效率60-70%●化疗●Cpop●R—Chpo:CD20+●胃肠道间质瘤●部分●胃:60-70%●小肠:20-30%●结直肠:10%●生物学特点●具有恶性潜能肿瘤●特点:●C--kit（癌基因→基因突变KITCD117+）（酪AA激酶受体）持续活化→肿瘤生长●预后/危险程度分级●与肿瘤部位，大小，细胞有丝分裂指数（核分裂象），浸润深度及有无转移●治疗●首选:手术→争取彻底完整切除，，术中●避免肿瘤破裂●不必常规LN清扫（很少发生LN转移）●不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助/术前用提高切除率:伊马替尼●起源●胃肠道未定向分化的间质C（平滑肌CX）。

一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证主要手术目的及方法目的永久的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力方法胃大部切除术（毕Ⅰ、Ⅱ式）切除胃远端2/3～3/4（我国最常用）包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用迷走神经切断术切断迷走神经仅DU毕罗Ⅰ式和Ⅱ式区别Billroth ⅠBillroth Ⅱ方式胃残端与十二指肠吻合将残胃与近端空肠吻合图解优点操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低缺点吻合口张力较高操作复杂，改变生理解剖，并发症和后遗症多适应胃溃疡各种情况胃、十二指肠溃疡胃迷走神经切断术非重点迷走神经干切断术选择性高选择性术式在食管裂孔水平切断左、右将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断，仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

不需加二支腹迷走神经干保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免内脏功能紊乱胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能，减少了碱性胆汁反流的机会，保留正常胃容量缺点可引起胃蠕动减慢，需要同时加做：幽门成形/胃空肠吻合术/胃窦切除等手术与迷走神经解剖变异，手术操作困难，切断不彻底等有关总结主要适用于难治性十二指肠溃疡术后并发症★★早期并发症外科P344术后胃出血①术后24小时内：术中止血不彻底；②4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；③10～20天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管胃排空障碍（胃瘫）饱胀，呕吐，保守治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，胃动力）－补吻合口漏多发生在术后5～7天（胃壁缺血，因缝合不当等）十二指肠残端破裂①多发生在术后3～6天（或1～2天），临床表现酷似溃疡急性穿孔②处理：立即手术术后梗阻输入袢急性完全性呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻慢性不完全性呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术输出袢上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物，如内科无效，手术吻合口多因为吻合口过小或内翻过多导致，先胃肠减压，消除水肿，不行手术注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物会和之前的肠段，输出则是之后吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁压痛反跳肌紧张，残端破裂可能是远期术后并发症九版P345碱性反流性胃炎三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻倾倒综合征（早期）餐后半小时出现心悸，出冷汗，高渗性的一过性血容量不足（补）低血糖综合征餐后2～4小时，反应性低血糖（补）溃疡复发胃大部切除不够或者迷走神经切断不完全导致，先保守治疗营养性并发症术后残胃容量减少→饱胀、消瘦、贫血残胃癌术后5年出现，多数10年以上发生，发生率2%左右迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）胆汁反流性胃炎的治疗—胃空肠Roux－en－Y吻合了解二、胃、十二指肠溃疡并发症（一）急性穿孔临床表现症状溃疡病史＋突发上腹剧烈疼痛体征全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肝浊音界缩小或消失辅助检查X线膈下游离气体治疗非手术治疗适应症症状轻，小穿孔方法禁食、胃肠减压手术适应症饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽梗、大出血、恶变；非手术治疗6～8小时后症状加重方法单纯穿孔缝合术/胃大部切除（二）溃疡病大出血临床表现一般表现呕血＋黑便＋晕厥＋心慌出血＞400ml面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高出血＞800ml休克鉴别诊断门脉高压症肝炎或血吸虫病史应激性溃疡多有酗酒、非甾体药物史、大手术、严重烧伤史胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起，可寒战、高热、黄疸，呈周期性（1～2周）发作胃癌出血癌组织侵蚀血管可引起大出血手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。

临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病1.溃疡病的外科治疗
2、术后的并发症及防治
(1)胃切除术后的并发症及防治
(2)迷走神经切断术后并发症
a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致;
b.胃小弯缺血坏死血管结扎不当或剥离不当所致;
c.腹泻。

2.胃癌
(1)胃癌的病理分型
(2).胃癌的浸润和转移：
①胃癌的直接浸润
②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期即可发生淋巴结转移。

③血行转移：胃癌腔期常发生血行转移。

④腹膜转移癌细穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的表面。

(3)临床表现：
早期症状不明显，类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。

随病情发展后出现：①胃部疼痛;②食欲减退，消瘦乏力，进行性贫血;③恶心呕吐;④呕血和黑便。

晚期出现上腹肿块或其他转移症状。

(4)诊断：
早期诊断的各项指标：①40岁以上，出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变，必须进行详细的检查;②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查;③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段，可提高早期诊断率。

(5)治疗原则
早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。

除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。

根治手术的原则是按肿瘤的位置，整块的切除胃的全部和大部，以及大小网膜和局部淋巴结，重建消化道。

手术切除范围距癌肿6～8cm才算足够。

十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。

消化性溃疡1胃酸：胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，粘膜产生自身消化。

其分泌受迷走神经（神经调节）和胃泌素（体液调节）调节。

——迷走神经兴奋性增高，胃泌素分泌增加，胃壁细胞数量增加，以及对迷走神经，胃泌素等刺激敏感性增高等原因2胃粘膜屏障——NSAID，肾上腺皮质类固醇激素，胆汁酸盐，酒精类，胃的机械性损伤，缺血性病变，营养不良等因素均可破坏或减弱胃粘膜屏障功能。

3HP确切机制尚未完全清楚，可能与HP损伤胃十二指肠粘膜和粘膜屏障，导致氢离子内渗，影响碳酸氢盐，胃泌素及胃酸分泌，改变胃血流有关。

4十二指肠溃疡与胃溃疡DU——迷走神经过度兴奋，壁细胞较正常人多，以及胃排空过快致酸性胃液损伤了十二指肠球部粘膜。

→以减少胃酸分泌为目的治疗GU——胃潴留（刺激胃泌素分泌，低酸环境减弱了对胃窦粘膜分泌胃泌素的抑制所用）；十二指肠反流（化学性损伤）；壁细胞功能异常（胃酸分泌直接排入粘膜内）总之，迷走神经张力过高引起胃酸分泌过多是十二指肠溃疡形成的主要原因；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱，氢离子逆向扩散或胃潴留则是胃溃疡形成的主要原因；而HP感染与DU,GU的形成都有一定关系。

1非单纯性DU，即并有各种严重合并症的DU，包括：急性穿孔，急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。

2经内科治疗无效（应用包括抑酸药和抗HP药物在内的正规治疗三个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人）的DU，即所谓顽固性溃疡（多数为D>2cm或穿透肠壁并与胰腺，胆道等周围组织广泛愈着，形成较多瘢痕的胼胝性溃疡和十二指肠球后溃疡）。

3其它：溃疡病史长，症状渐趋加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响身体营养及正常生活和工作者；经胃镜或X线钡餐检查发现溃疡深大，十二指肠球部严重变形或溃疡位于十二指肠球后以及穿透肠壁者；曾有十二指肠溃疡穿孔或反复大出血的病史，而溃疡仍在活动，有再发急性合并症可能的病人也应考虑手术治疗。

普通外科学(医学高级)：胃十二指肠疾病题库知识点五1、单选女性，38岁。

十二指肠溃疡病史16年，经多次内科治疗，久治不愈，拟行手术治疗，该患者不宜选择的手术方式是（）。

A.高选择性迷走神经切断术B.选（江南博哥）择性迷走神经切断术C.迷走神经干切断术D.毕Ⅰ式胃大部切除术E.毕Ⅱ式胃大部切除术正确答案：D2、单选男性，21岁。

进食后突发上腹痛，撕裂样，迅速波及全腹，3小时后于急诊求治，既往有溃疡病史，腹肌紧张，全腹压痛，肠鸣音弱，WBC10.1×109/L。

如为空腹发病，最适宜的处置方式是（）。

A.单纯修补病灶B.胃大部切除C.迷走神经切断术D.胃肠减压，抗炎抑酸补液治疗E.高选择性迷走神经切断术正确答案：B3、判断题年龄已超过45岁的胃溃疡病人处理原则是穿孔时再手术。

()正确答案：错4、单选胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的主要临床表现（）。

A.持续腹痛B.腹胀C.阵发性腹痛、反复呕吐D.消瘦E.贫血正确答案：C5、单选女性，33岁，于入院前10小时感脐周部隐痛不适伴数次呕吐，吐出物为胃内容，4小时后转移至右下腹疼痛，呈持续性痛，查体发现：右下腹压痛，无肌紧张及反跳痛。

急诊拟：“腹痛待查”收入病房，根据病史和体格检查，最可能的诊断是（）。

A.卵巢囊肿蒂扭转B.胃十二指肠溃疡穿孔C.急性胆道感染D.急性阑尾炎E.急性肠系膜淋巴结炎正确答案：D6、单选十二指肠溃疡的并发症不包括（）A.胃癌B.出血C.穿孔D.贫血E.幽门梗阻正确答案：A7、判断题胃大部切除术后并发症，可引起有效血容量骤减的是低血糖综合征。

()正确答案：错8、单选下列哪项不是胃大部切除术治疗溃疡的原理()A．切除溃疡本身B．壁细胞和主细胞数量减少C．切除胃窦部，减少C细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌D．切除溃疡的好发部位E．消除神经性胃酸分泌正确答案：E9、单选溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是（）。

A.单纯穿孔B.第一次出血C.瘢痕性幽门梗阻D.医源性溃疡E.反复门诊治疗无效的溃疡正确答案：C10、多选移动性浊音阳性见于腹腔内()A．积气B．积血C．积液D．粘连E．积脓正确答案：B, C, E11、判断题胃十二指肠溃疡穿孔大多数是胃十二指肠后壁穿孔。

胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要一、胃的解剖【胃的位置与分区】胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。

胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区、胃体区、胃窦幽门区。

幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有胃前静脉通过，是为区分幽门与十二指肠的标志。

【胃的韧带】胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带、胃结肠韧带。

【胃的血管】1、腹腔干——胃左动脉——食管支肝总动脉——肝固有动脉胃右动脉胃十二指肠动脉——胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉前、后支脾动脉——胃短动脉胃后动脉胃网膜左动脉脾动脉脾支2、胃的动脉：胃左动脉：起自腹腔动脉主干胃右动脉：起自肝固有动脉两者在胃小弯形成动脉弓，供血于胃胃网膜左动脉：起自脾动脉胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉两者在胃大弯形成血管弓供血于胃胃短动脉：起自脾动脉胃后动脉：起自脾动脉两者供血于胃底和近端胃体胃的静脉：胃的静脉汇入门静脉系统，与同名动脉伴行。

【胃的淋巴引流】胃的淋巴回流沿主要动脉分布，与动脉血流逆向引流淋巴液。

胃周淋巴结分成16组：主要有4群：1、腹腔淋巴结群：主要引流胃小弯上部淋巴液；2、幽门上淋巴结群：主要引流胃小弯下部淋巴液；3、幽门下淋巴结群：主要引流胃大弯下部淋巴液；4、胰脾淋巴结群：主要引流胃大弯上部淋巴液。

【胃的神经】1、胃的交感神经来源于腹腔神经丛节后纤维，交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌；2、胃的副交感神经来源于迷走神经，它兴奋时增强胃的运动和分泌。

3、左、右两支迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支（Latarjet 前神经），右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。

胃前支和胃后支沿小弯下行，并发出分支，进入胃的前、后壁。

至胃窦处的最后3-4支终末支进入胃窦，呈“鸦爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空。

【胃壁结构】胃壁由外向内依次为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

胃十二指肠疾病－普外科笔记一、解剖1.细胞●主细胞：胃蛋白酶原●壁细胞：盐酸、内因子●g细胞：主要位于胃窦部，促胃液素2.神经●胃神经●交感神经：兴奋时抑制蠕动●副交感神经：兴奋时促进蠕动●左侧迷走神经●肝胆支●胃前支●右侧迷走神经●腹腔支●胃后支●鸦爪支●终末支●控制胃窦运动和幽门排空二、胃十二指肠溃疡的外科治疗1.概述●胃溃疡：胃小弯，中老年●十二指肠溃疡：青年人2.急性十二指肠溃疡穿孔●临床表现●溃疡病史●突发上腹剧痛，刀割样，并迅速波及全腹●面色苍白出冷汗●恶心呕吐●肝浊音界消失●腹膜刺激征阳性●立位x线检查新月型游离气体●外科治疗●穿孔缝合术●胃大部切除术3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻●临床表现●腹痛和呕吐宿食，不含胆汁●胃型，振水音●电解质紊乱，低钾低氯性碱中毒●x线，钡餐●外科治疗●高渗温盐水洗胃●胃大部切除术4.方式●穿孔缝合●胃大部切除术●适应症●保守治疗无效●并发穿孔出血幽门梗阻癌变●切穿范围●远端2/3-3/4胃组织，包括幽门，近胃十二指肠球部●解剖标志：胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉最下第一垂直分支●重建胃肠连续性●毕丨式●胃与十二指肠吻合●无张力情况适用●毕二式●有张力●十二指肠断端缝合，胃和空肠吻合●分类●霍式：结肠后，部分吻合，输入对小弯侧●波式：结肠后，全部吻合，输入对小弯侧●莫式：结肠前，全部吻合，输入对大弯侧●艾式：结肠前，部分吻合，输入对小弯侧●roux-en-Y术式●十二指肠断端关闭●空肠横断，断端与残胃吻合●十二指肠开口处链接于空肠侧端●防止反流性胃炎●●迷走神经切断术●迷走神经干切断●选择性迷走神经切断●高选择性迷走神经切断术●基本不用5.并发症●早期并发症●出血●2-4h：结扎线松脱出血●4-6d：吻合口瘘粘膜坏死脱落●10-20d：缝线处感染●术后胃瘫●2-3d●恶心，绿色呕吐物●一到两周胃管●引流量减少，引流液由绿转黄，转清是胃瘫缓解的标志●术后胃壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残断段破裂●十二指肠断端处理不当或毕二式输入袢梗阻●腹膜刺激征，腹腔液含胆汁●立即手术●术后肠梗阻●多见于毕二式吻合●输入袢梗阻●急性：呕吐物不含胆汁●慢性：大量胆汁不含食物●输出袢梗阻●呕吐物含胆汁●吻合口梗阻●胃肠减压，消除水肿●远期并发症●倾倒综合症●胃肠排空过快导致●早期倾倒综合征●血容量不足表现●晚期倾倒综合症●反应性低血糖●碱性反流胃炎●1-2y●三联征●上腹部烧灼痛●呕吐物含胆汁●体重下降●抑酸无效●溃疡复发●营养性并发症●残胃癌●5y以上●多数10y以上三、胃癌及其其他肿瘤1.胃癌●病因●幽门螺杆菌●慢性疾病和癌前病变●病理●大体类型●早期●局限于黏膜或黏膜下层●10mm以下，小胃癌；5mm以下，微小胃癌●一型隆起，二型浅表，三型凹陷●进展期●浸润深度超过粘膜下层●分型●一型：息肉型●二型：溃疡局限型●三型：溃疡浸润型●四型：弥漫浸润型，皮革胃，高度恶性●好发部位以胃窦为主●组织类型●以腺癌为主●扩散●直接浸润●淋巴扩散●左锁骨上淋巴结●血行转移●肝●种植转移●卵巢，krukenberg瘤●诊断●溃疡病史，且节律完全改变●辅助检查●胃镜●钡餐●ct●肿瘤标志物●治疗●内镜下治疗●手术治疗●根治性手术●胃切断线距离肿瘤边缘5cm●远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm●近侧部癌应切除食管下段3-4cm●姑息性手术●无法切除，针对胃癌导致的穿孔梗阻出血的并发症状2.胃淋巴瘤●结肠癌淋巴瘤最常见●非霍奇金淋巴瘤●皮革胃●胃远端2/3后壁和小弯侧多发●CHOP3.胃肠道间质瘤●最常见间叶源型瘤●起源于未定向分化的间质细胞●c-kit突变●手术彻底切除四、先天性幽门肥厚1.喷射状呕吐2.上腹部蠕动波3.幽门环肌切开术五、十二指肠憩室1.上腹压痛2.无症状不治疗。