(完整word版)心语室心理咨询记录表

学生心理咨询记录表心语室心理咨询记录表学生心理咨询记录表姓名：___________________ 性别：______ 年级：______ 班级：______日期：_______________ 咨询师：___________________ 编号：_________填表说明：每次咨询填写一张咨询记录表，记录学生咨询的基本情况和咨询过程中的主要内容，以及后续处理和建议等。

咨询目的：_____________________________________________________________ __咨询过程：1. 学生自述（在下面的空白处表述自己的问题和情绪变化）：__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________2. 咨询师询问：（根据学生的自述，咨询师逐一询问以下问题）（1）问题的发生时间、地点、原因是什么？__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____（2）目前最明显的困扰是什么？__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____（3）有没有过类似的经历？是怎样解决的？__________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________________________________________________________（4）对于当前的问题，学生怎么看待？自己有没有想过解决的办法？__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____（5）学生对于咨询有何期待？__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____3. 咨询师解释（1）根据学生的情绪变化和外部表现，咨询师归纳学生的心理状况。

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ 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_______________________________________________________________本次咨询作业与下次咨询计划：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 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下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。

心理咨询记录表1. 个案信息•姓名：[填写姓名]•年龄：[填写年龄]•性别：[填写性别]•职业：[填写职业]•教育程度：[填写教育程度]•婚姻状况：[填写婚姻状况]2. 咨询目的请描述个案寻求心理咨询的目的和需求。

3. 咨询背景请简要描述个案的背景信息，包括但不限于家庭情况、工作环境、人际关系等。

4. 主要问题与症状请详细描述个案所面临的主要问题和症状，包括但不限于情绪困扰、焦虑、抑郁、自卑、人际关系问题等。

5. 现阶段困扰与影响请详细描述目前个案所面临的困扰和问题对其生活、工作以及身心健康方面造成的影响。

6. 过去经历与成长背景请简要描述个案过去经历和成长背景，包括但不限于家庭教育方式、重大生活事件等对其个性和心理状态的影响。

7. 自我认知与情绪反应请描述个案对自己的认知和情绪反应，包括但不限于自尊、自信、情绪管理等方面。

8. 咨询师观察与评估请咨询师根据个案的言谈举止、情绪表达、身体语言等方面进行观察和评估，并记录下相关内容。

9. 咨询目标与计划请咨询师与个案共同制定咨询目标和计划，包括但不限于提升自我意识、改善情绪管理、解决人际关系问题等。

10. 咨询过程与技术请咨询师记录下具体的咨询过程和所使用的心理咨询技术或方法，包括但不限于认知行为疗法、解决问题疗法等。

11. 咨询效果评估请咨询师根据个案在咨询过程中的变化和反馈，对咨询效果进行评估，并记录下相关内容。

12. 结束与建议请咨询师对个案的咨询过程进行总结，并提出结束建议，包括但不限于继续咨询、康复计划等。

13. 其他信息请咨询师记录下个案咨询过程中的其他重要信息和观察。

以上为心理咨询记录表的内容，根据个案的具体情况和需求，可以适当调整和补充相关内容。

在实际使用中，应确保记录的客观、准确、保密，并遵守相应的法律和道德规范。

咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述不肯写作业，不写回家作业。

有时干扰同学上课，同学们不喜欢他辅导目的受到老师,同学,家长平时对他的关爱,做个文明,守纪的好学生心理辅导策略1、个别谈心：2、注意多表扬。

3、与家长沟通与协调，指导家庭对策。

辅导结果通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.备注咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述他对自己缺乏信心，感到在各方面都不如人，有低人一等的感觉。

在人际交往中对自己的能力过低评价，心理承受能力脆弱。

总是谨小慎微，行为萎缩，瞻前顾后等。

辅导目的树立信心，和同学和睦相处心理辅导策略1、激励教育，唤起信心。

2、树立信心，激起动力。

3、沟通交流，转变观念。

辅导结果慢慢地转变看待周围事物的不正确思想，将自己融入到集体中去，一点点感受大家给他的善意，通过多元评价、活动参与，使其自信自强。

备注咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述1、有时玩红领巾，一根一根丝抽，用牙咬。

有时玩学习文具。

2、谁说话向谁看。

辅导目的通过对他的教导，希望能改变一部分的坏习惯。

心理辅导策略1、和该孩子的家长联系，了解他的情况，和在家的一些表现。

2、针对他的情况我把座位调在第一排座位上，方便上课时、做作业时提醒他。

辅导结果通过对他的教导，关心，发现他有时好，有时坏，大多数时候表现都不好备注我有困惑，鼓励的时间长了，对他会不会失去作用。

咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意.辅导目的上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务心理辅导策略平时我对他多加关注,发现他的闪光点帮助制定近期目标辅导结果该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.备注咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述容易激动,脾气暴躁,贪吃贪玩,不吃半点亏.学习怕困难.辅导目的改正坏习惯，按时完成学习任务心理辅导策略1,建立良好的帮教关系. 2,系统脱敏训练.3,提供学习榜样.辅导结果慢慢的基本能按时完成学习任务，但很多时候还是要人提醒备注咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述性格耿直,脾气倔强,有些以自我为中心.学习不勤奋,有目标但缺乏毅力.辅导目的激发她学习的兴趣,增强学习的自信心,从而养成自觉学习的良好习惯心理辅导策略1、多谈话，了解她的思想变化情况,2、利用业余时间为她补课,教给她更好的学习方法,辅导结果改掉给同学,老师取绰号的坏毛病,上课专心,塌实学习,备注咨询日期咨询学生咨询老师问题行为概述上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。