宝源丰禽业火灾事故的案例

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。

《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。

未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。

严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。

在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。

6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。

6.3吉林德惠火灾事故小隐患引发的大事故——6·3吉林德惠火灾事故安全经验分享材料大家都知道，6月3日发生在吉林省德惠市宝源丰禽业公司的一起火灾事故，导致上百人死亡。

目前事故直接原因已经查明，就是一个员工更衣室的电气线路短路，引发的火灾。

谁曾想到这样的一起重大事故，起因是和生产业务毫无关系的更衣室电路问题。

这充分说明了“只有小事故，没有小隐患”的真理。

下面，我为大家介绍这起事故情况，共同吸取事故教训。

一、事故经过2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住。

事故共造成121人遇难，77人受伤的严重后果。

事故发生后，企业法人代表已被控制。

由国务院成立特别调查组负责事故原因的调查工作。

二、事故原因据中央电视台新闻报道，吉林宝源丰禽业火灾事故直接是该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

目前调查组正对相关责任展开深入调查。

三、事故教训通过这起事故，提示我们在组织生产过程中要注意以下几个方面：1.强化风险辨识，必须对生产过程中存在的风险进行充分评估，特别是，不能放松生产辅助和生活用电的管理，现在好多电气元件老化严重，线路超负荷工作，都是严重的事故隐患，必须采取有效的消除或消减措施，真正使安全环保风险实现可控、受控。

2.落实监管责任，加大对生产过程的监督力度。

这次吉林德惠的事故之所以能造成如此多的人员死亡，主要原因是氨气泄漏助燃，部分人员就是因为直接吸入氨气导致死亡的。

置业公司下属的炼油厂和轻烃厂也使用氨气做冷却剂，相关单位一定要做好氨气使用过程中的管理，及时消除不安全隐患，采取多种有效的防护措施，避免生产过程中出现事故。

3.狠抓关键环节、要害部位、特殊时段管控，要加大对炼油厂、轻烃厂、特石集输站，以及多种经营企业、外部施工队伍等重点部位的安全监管力度，确保万无一失；要认真落实要害部位的安全防范措施，坚决杜绝事故发生。

2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）(2013-06-04 13:15:03)转载▼分类：事故案例标签：安全生产特大事故2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。

截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。

吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。

据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。

这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。

以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。

最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。

《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。

未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。

严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。

在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。

6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。

宝源丰禽业火灾事故案例分析一、事故概述宝源丰禽业是一家位于中国的大型禽业公司，主要从事家禽饲养、加工和销售业务。

在过去几年中，公司一直在积极扩大规模并提升生产能力，以满足市场对禽肉产品的需求。

然而，今年发生了一起严重的火灾事故，导致公司遭受了巨大的损失，并对员工和当地社区造成了严重影响。

事故发生在一天的夜晚，当时公司的饲养场和加工厂都在正常运营。

据目击者称，火灾是在深夜时分爆发的，火势蔓延迅速并对公司的主要生产设施造成了严重损毁。

消防队员迅速到达现场并展开救援，但由于火势过大，他们很难控制住整个事态，直到几个小时之后才将火势完全扑灭。

尽管在事故中没有人员伤亡，但公司的生产设施和工作场所遭受了严重损毁，导致数百名员工失去了工作。

二、事故原因分析在事故发生后，宝源丰禽业迅速展开了内部调查，并联合当地政府和公安机关一起进行了详细的现场勘查和调查取证。

最终，他们确定了火灾的起因是由于公司加工厂的一个电气设备故障引发了火灾。

据初步调查结果显示，事发之前，加工厂的一个老化的电气线路出现了短路，导致火花冒出并点燃了周围的可燃物质。

由于当时加工厂内的环境湿度较高，加之禽类加工过程中产生大量的脂肪油和脂肪酸，这些可燃物质迅速引起了火势蔓延，最终形成了大火。

除了电气设备老化引发的故障外，宝源丰禽业的内部调查团队还发现了一些其他潜在的事故原因。

首先，公司的防火设施和灭火设备存在一定的缺陷，没有能够及时有效地控制事故发生后的火势蔓延。

其次，公司的员工安全意识较弱，并且在火灾发生时并没有按照应急预案进行逃生和疏散。

三、灾后处置及救济工作面对这场严重的火灾事故，宝源丰禽业的管理层迅速展开了全面的灾后处置和救济工作。

首先，他们成立了一个专门的灾后救援指挥部，负责全面协调和组织灾后处置和救援工作。

同时，公司还积极与保险公司和相关部门进行了联系，争取了一定的保险理赔和政府的救济资金。

除了对公司自身的灾后处置，宝源丰禽业还积极向员工和当地社区提供了帮助。

工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。

食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。

住宿的工人大多早晨4点半起床。

通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。

由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。

凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。

在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。

班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。

工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。

两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。

一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。

二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。

车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。

但大部分二车间员工没有他那么幸运。

就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。

人们只能向北，经冷库逃难。

大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。

25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。

一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。

车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。

“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。

我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。

”车允武说。

事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。

苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。

工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。

【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。

火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。

燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

第五章危险化学品企业典型事故案例案例一吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故原因和性质(一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。

二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。

三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。

四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二）间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

氨气爆炸引发火灾吉林禽业公司事故图为2013年6月3日早上7时03分许吉林省宝源丰禽业有限公司厂区发生爆炸后引发大火时着火点上空冒出浓浓的烟尘。

这是火灾现场被烧毁的板房。

收治伤者的福阳医院贴出伤者名单大批工人家属来到医院打探消息吉林宝源丰禽业有限公司2009年9月建成投产，公司资产总额6227.02万元，2010年底实现销售收入2.3亿元，共有职工1200余人。

该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。

该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。

液氨正是该公司制冷的主要冷媒。

受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。

氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。

短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。

事故地点为宝源丰禽业有限公司的二车间，主要负责禽鸟解体氨气泄露的原因分析为：1、氨制冷的冷库大多由大管道连接，如果制冷设备陈旧老化或维护不佳，阀门连接处密封性不好就极容易产生泄漏。

具体来说，冷库的制冷机轴封、液氨储罐和蒸发器的液面计接口等都比较容易发生氨泄漏事故。

2、因制冷工在岗人数不足导致超负荷工作增加的操作失误也很难杜绝。

3、维修期后对冷库巡检保养不到位也会导致氨气泄漏结合工厂作业环境综合分析：1、企业属于家禽屠宰行业，不属于高危行业，对危险气体储存装置管理不够重视。

没有设立相关的事故应急措施及防范。

车间人员密集劳动程度高，厂房安全设计不到位，建设中采用了易燃的物料。

2、事故发生时，照明装置失效。

工厂未置消防应急通道。

3、车间密闭化作业，没有应急逃生出口。

车间安全出口员工上班后，部分被上锁，影响了人员逃生。

4、缺少应急预案，没有应急指挥系统，人员逃生混乱，逃生过程中，发生踩踏事故。