质量与安全管理小组记录模板

质量与安全管理小组活动记录（模版）时间：2016年xx月xx日地点：xxxx科医生办公室参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。

检查依据及方式：根据《河南省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。

抽取病历：记录内容包括：第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：主管医师第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管医师医师第3份病历…………………第4份病历…………………检查结果：一.优点：1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。

2.主要诊断正确率达100%。

3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。

5. 能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或家属签署知情同意书。

10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全………………二．存在问题：1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）3. 多处化验检查未写明原因（×××医师）4.血气分析无复核者签名（×××医师）5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。

科室质量与安全小组工作记录本_普外科日期：20XX年X月X日地点：普外科医疗办公室参与人员：科室主任、副主任、护士长、医生代表一、会议议程1.上次会议纪要的审议和批准2.近期的医疗事故和不良事件及处理情况汇报3.针对医疗事故及不良事件的分析和改进措施讨论4.科室质量与安全管理制度的完善和宣贯5.其他事宜二、会议纪要1.上次会议纪要的审议和批准会议开始时，主持人要求与会人员对上次会议的纪要进行审议和批准。

经过讨论，会议一致通过上次会议纪要，并责成相关人员将会议纪要传达给科室全体成员。

2.近期的医疗事故和不良事件及处理情况汇报护士长和医生代表分别汇报了近期发生的医疗事故和不良事件，包括病人滑倒、手术器械错用等情况。

会议对这些情况进行了梳理和分析，认为主要原因是操作中存在疏漏和注意力不集中。

经过及时处理和沟通，相关事故已得到妥善解决，对病人造成的损害得到了最大限度的减少。

3.针对医疗事故及不良事件的分析和改进措施讨论会议对近期的医疗事故和不良事件进行了深入分析，从管理层面和个体责任两个方面进行思考。

在管理层面上，提出了加强科室内部协调和沟通的重要性，同时加强对操作规程的宣贯和培训，提高医护人员的操作技能和安全意识。

在个体责任上，要求医生和护士加强行为规范意识，遵循操作规程，确保每个环节的质量与安全。

4.科室质量与安全管理制度的完善和宣贯会议讨论了科室质量与安全管理制度的完善和宣贯工作。

认为科室内部制度的完善能够起到规范和约束作用，减少医疗事故的发生。

同时，制度的宣贯也是非常重要的一环，要求全体医护人员都要了解并遵守科室的管理制度。

会议决定将制度宣贯作为日常工作的重点，通过内部培训和交流会议等形式进行。

5.其他事宜除了以上议题外，会议还讨论了一些其他的事宜。

其中包括设立医疗巡视组，定期对各科室进行巡视，并及时发现和解决问题；加强医患沟通，建立患者满意度调查系统，提高患者满意度等。

三、会议总结本次会议对近期的医疗事故和不良事件进行了全面分析，并制定了相应的改进措施。

医疗质量与安全管理小组活动记录一、会议基本信息1. 会议时间：2021年9月10日2. 会议地点：医院会议室3. 参会人员：医疗质量与安全管理小组成员、临床科室负责人、护士长、相关职能科室负责人等4. 主持人：医疗质量与安全管理小组组长二、会议内容1. 会议议程（1）回顾上次会议工作进展及存在的问题（2）传达国家及上级部门关于医疗质量与安全管理的最新政策要求（3）分析当前医疗质量与安全管理工作中存在的问题（4）讨论并制定本阶段医疗质量与安全管理工作的重点目标和措施（5）分享优秀医疗质量与安全管理案例（6）总结本次会议内容，明确下一步工作要求2. 会议详细内容（1）回顾上次会议工作进展及存在的问题组长首先对上次会议部署的工作进行了回顾，指出部分临床科室在落实医疗质量与安全管理措施方面取得了明显成效，但仍有部分科室存在以下问题：① 医疗文书书写不规范，存在漏项、错项现象；② 医疗设备维护保养不及时，影响正常诊疗工作；③ 护理人员对患者病情观察不细致，未能及时发现病情变化；④ 医患沟通不到位，导致患者满意度下降。

（2）传达国家及上级部门关于医疗质量与安全管理的最新政策要求组长传达了国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等部门关于医疗质量与安全管理的最新政策要求，强调全体医务人员要认真学习、严格执行，确保医疗安全。

（3）分析当前医疗质量与安全管理工作中存在的问题会议对当前医疗质量与安全管理工作中存在的问题进行了深入分析，主要包括以下几个方面：① 医务人员对医疗质量与安全意识不足，存在侥幸心理；② 医疗质量管理机制不健全，责任分工不明确；③ 医疗资源分配不均，影响医疗服务质量；④ 医患关系紧张，医患矛盾突出。

（4）讨论并制定本阶段医疗质量与安全管理工作的重点目标和措施针对存在的问题，会议讨论并制定了以下重点目标和措施：① 加强医务人员培训，提高医疗质量与安全意识；② 完善医疗质量管理机制，明确责任分工；③ 优化医疗资源配置，提高医疗服务质量；④ 加强医患沟通，缓解医患矛盾。

7月份科室质量与安全管理小组活动记录内容一：上月科室质量指标工作及整改措施
根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。

各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内
患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。

在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。

因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。

也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。

也是质控小组需要长期完善的重要任务。

应把病历质量管理作为一长效机制。

让每一位医师尤其住
院医师认识到医疗文书的重要性。

就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。

本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题：
1；主诉不规范。

2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。

3：入院前重要治疗药物记录不详。

科室质量与安全管理小组工作记录本一、引言二、工作目标1.提升科室的整体质量和安全水平；2.提供安全的医疗服务，最大程度地减少医疗事故的发生；3.持续改进患者满意度，提高医疗质量水平。

三、工作内容1.制定质量与安全管理制度：小组成员根据相关法律法规和医院要求制定科室的质量与安全管理制度，明确科室质量与安全管理的基本要求和具体措施。

2.安全风险评估与防控：对科室存在的安全风险进行评估，制定防范措施，保障患者和医务人员的安全。

例如，针对手术室的手术安全风险，制定手术室手术安全规范和流程，确保手术操作符合标准要求。

3.建立质量与安全培训体系：开展针对医务人员的质量与安全培训，加强对医疗操作规范、医疗风险防控等方面的培训，提高医务人员的综合素质和安全意识。

4.质量与安全数据分析与改进：收集、分析科室的质量与安全数据，识别问题，制定改进措施，推动科室的质量实现持续改进。

例如，对科室的医疗巡查数据进行分析，找出不合格率高的项目，制定改进方案。

5.患者和家属投诉处理：及时处理患者和家属的投诉，了解其不满意的原因，并采取相应措施，避免类似问题的再次发生。

例如，对于患者术后感染的投诉，分析感染原因，优化手术流程和操作规范，提高手术安全性。

四、工作进展与成果1.成立科室质量与安全管理小组：小组成员包括科室主任、护士长、医生代表等，互相配合，全面负责科室的质量与安全管理工作。

2.完善质量与安全管理制度：小组制定了科室的质量与安全管理制度，包括制度的内容、执行流程和相关责任人。

制度涵盖了医疗操作规范、医疗风险评估和防控措施等方面的要求。

3.完成安全风险评估与防控：对科室的安全风险进行了评估，并针对性地制定了相应的防控措施。

例如，对于药物差错风险，制定了药物使用的严格标准和管理流程，确保患者的用药安全。

4.建立质量与安全培训体系：根据科室的实际需求，制定了培训计划，并邀请相关的专家进行培训。

医务人员的培训内容包括医疗技术、患者沟通、操作规范等，提高医务人员的专业素养和安全意识。

医院科室质量与安全管理小组记录本会议记录本会议时间：XXXX年XX月XX日地点：XXX医院与会人员：1.XXX（主持人）2.XXX（科室负责人1）3.XXX（科室负责人2）4.XXX（质控专员）5.XXX（卫生安全专员）会议内容：1.主持人开场介绍主持人对与会人员表示感谢，介绍本次会议的目的和议程。

2.科室质量和安全工作总结科室负责人1和科室负责人2分别对本科室近期的质量和安全工作进行总结和反馈。

主持人希望他们重点强调科室在哪些方面取得了进展，并针对存在的问题提出建议和解决方案。

3.质量与安全管理工作重点质控专员和卫生安全专员结合自身工作经验，针对医院在质量和安全管理方面的薄弱环节提出了建议和工作重点。

3.1质控专员提出的建议：(1)检查医疗设备的合格证书和日常维护保养记录，确保医疗设备处于良好状态；(2)加强医疗过程质量管控，建立规范的操作流程和标准化的操作指南；(3)提高医务人员的质量意识和技能，进行定期培训和考核；(4)加强对医疗事故的事后处理工作，及时总结教训，防止类似事件再次发生。

3.2卫生安全专员提出的建议：(1)定期检查医院的环境卫生状况，如医疗废物处置、清洁消毒、通风状况等；(2)防控医院感染，建立健全的感染控制措施和制度；(3)开展危险因素评估和风险管控，避免潜在危险导致的安全事故发生；(4)加强医院安全培训，提高医务人员应急处理能力。

4.质量与安全管理工作的评估和奖惩机制为了使医院各科室对质量和安全管理工作更加重视，主持人提出建立评估和奖惩机制的设想。

质控专员和卫生安全专员就此进行讨论，并达成共识，将意见撰写成文件，并提交医院管理层审批。

5.下一步工作计划根据会议的讨论和达成的共识，会议记录员整理了本次会议的讨论内容和达成的共识，将其作为下一步工作计划的参考，将会议记录发给与会人员，并将其提交给各科室负责人和医院管理层。

6.会议总结主持人对本次会议提出予以总结，谢谢与会人员的积极参与，并对质控专员和卫生安全专员提出的建议和意见表示感谢。

德江县人民医院放射科质量与安全管理小组工作记录
一、质量与安全专题：
（1）对每月质量情况进行总结。

（2）对加强安全工作情况进行分析。

（3）加强医疗服务和医德医风建设教育。

二、质量与安全现状：
（1）本年度各项工作完成质量达标。

（2）每月读片评片制度需进一步坚持完善。

（3）科室间会诊交流、协调不够完善。

（4）部分安全细则执行力度不够，部分职工安全意识差。

（5）放射科对放射安全宣教需进一步强化。

三、质量与安全对策：
（1）要求进一步学习关于技术操作规范以及诊断书写报告技巧。

（2）与相关科室做好协调沟通，积极参与临床科室疑难病例讨论及会诊。

（3）要求质能科室到本科室定期检查，并提出整改措施。

（4）加强与后勤科室协作，积极参与安全培训与演练。

（5）加强放射安全知识学习，并定期培训及演练。

四、质量与安全结果：
（1）图像优良率≥93%。

（2）报告及图像质量达标率≥92%。

（3）对急诊以及预约病人必须留下联系方式，CT、MR检查发现疑难病例情况都必须留下联系方式。

（4）放射科室人人熟知消防设备使用方法及人员疏散情况。

（5）放射科室人人熟知放射防护设备使用方法。

（6）放射科室人人熟知放射差错事件处理及汇报流程。

科室质量与平安管理小组记录本科室: 五官科年份：2021邓州市人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与平安管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与平安管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。

4、如遇科室质量与平安管理的特殊情况需记录，可另加附页目录1. 科室质量与平安管理小组名单及职责 42、科室质量与平安管理小组工作方案 53、一季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表 6 〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录14 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表15 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录23 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表24 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录32 4.二季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表33 〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录36 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表37 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录45 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表46 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录54 〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录55 〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录·63 5.三季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表64〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录67 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表68 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录76 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表·77 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录85 〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录86 〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录94 6.四季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表95 〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录98 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表107 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录108 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表116 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录117 〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录125 〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录126 7.科室质量与平安管理小组年度总结130五官科室质量与平安管理小组成员：组长：〔科主任〕成员：、、〔副主任〕、、〔护士长〕职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与平安管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和平安；3、制定本科室的医疗质量与平安管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施方法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施方法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与平安管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

科室质量与安全管理小组活动记录第一篇：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：年月日召集人：记录人：参加人员：活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题整改措施召集人签字：第二篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录7月份科室质量与安全管理小组活动记录内容一：上月科室质量指标工作及整改措施根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。

各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。

另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。

结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下：1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。

2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。

3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。

4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。

5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。

6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。

在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。

内容二：运行病历书写规范检查由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

科室质量与安全管理小组活动记录日期：XX年XX月XX日时间：XX时XX分地点：XX科室办公室活动成员：XX科室质量与安全管理小组全体成员1.活动目的讨论和改进科室的质量与安全管理工作，确保患者的安全和医疗质量。

2.议程2.1科室质量与安全管理工作总结与分析2.2患者护理差错事件的分析与改进措施2.3建议和改进意见的收集和讨论2.4下一步工作计划和任务分配3.活动记录3.1科室质量与安全管理工作总结与分析主持人首先进行了科室质量与安全管理工作的总结与分析。

总结了过去一个季度的工作成绩和存在的问题。

全体成员分别就工作中的挑战和困难，以及已经取得的成绩进行回顾和总结，并提出了改进意见。

主持人对成员们的工作做出了肯定，同时也明确了科室质量与安全管理的重要性。

3.2患者护理差错事件的分析与改进措施在对护理差错事件进行分析时，每位小组成员都从自己的岗位角度出发，提出了各自的观点和建议。

通过对事件的原因和责任进行分析，得出了一个共识：护理差错事件的发生主要是由于人为因素和系统问题所致。

为了改进患者的护理质量和避免类似事件的再次发生，小组成员提出了以下改进措施：加强护理人员的培训和教育，提高他们对患者安全的意识；加强与其他科室的沟通和合作，共同改进整体的工作流程和系统。

3.3建议和改进意见的收集和讨论在建议和改进意见的收集和讨论环节中，每个小组成员都积极提出了自己的建议和意见。

包括：加强患者满意度的调查，及时收集和反馈患者的意见和建议；建立健全的质量评估体系，定期对科室进行质量和安全管理的评估；加强对医疗设备的管理和维护，确保其正常运行和安全使用等。

这些建议和意见对于提高科室的质量与安全管理水平具有重要的指导意义。

3.4下一步工作计划和任务分配最后，小组成员一致通过了下一步工作计划和任务分配。

针对每一个建议和意见，确定了具体的工作任务和时间节点，并明确了责任人。

主持人强调，每个成员都要将科室质量与安全管理工作摆在优先位置，按照计划认真完成自己的任务。

科室质量与平安治理小组工作记录目录第一部分：科室质量与平安治理小组成员组成第二部分：科室诊治质量与平安治理小组职责第三部分：科室诊治质量与平安治理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作标准第五部分：科室质量与平安治理小组工作方案第六部分：科室质量与平安治理小组专题活动记录第七局部：科室围手术期预防感染第—局部：科室质量与平安治理小组成员组成•1、病案质量治理组：组长：成员：•2、医院感染治理组：组长：成员：•3、药品〔检查〕治理组：组长：成员：•4、三基三严培训考核治理组：成员：•5、诊治平安(不良事件)治理组：成员：第二局部：科室诊治质量与平安治理小组职责1、科室诊治质量与平安治理小组负责对科室的诊治质量全面治理。

2、科室诊治质量与平安治理小组至少每季度召开会议一次，遇特别情况随时召开，商量总结本科室的诊治运行情况，对诊治过失、投诉纠纷、质控办公室所发《诊治质量改良意见书》、重点患者进行分析和商量，发觉缺陷，针对所发觉的制度和流程上存在的问题，提出改良措施，并在下一次会议中对改良措施的效果进行评价，以做到诊治质量的延续改良。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对诊治、护理方面的意见及建议。

对临床诊治、护理效劳过程中缺乏的地方及时改良。

第三局部：科室诊治质量与平安治理制度〔一〕诊治制度、诊治技术1.重点抓好诊治核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例商量制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例商量制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强诊治质量关键环节的治理。

3．加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量治理与改良的意识和参与能力，严格执行诊治技术操作标准和常规。

4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。

〔二〕病历书写1.《病历书写标准》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和精确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5.一般病程记录的及时性和完整性〔包含上级医生的诊治指示，疑难危重病人的商量记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡商量记录等〕；6.医治知情同意记录的标准性〔包含住院病人72小时内知情同意谈话记录，特别检查、医治的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器械知情同意谈话记录等〕；7.医治的合理性〔特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无汇报和记录，处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等〕；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；〔三〕护理及医院感染治理1．各班职责落实情况；2．根底护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房治理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5．护理文书书写的标准性；6．急救药品、器械的治理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历汇报落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按标准使用；13．多重耐药菌的预防与操纵；14．诊治废物的治理；15．加强医院感染预防与操纵的各项工作。

医院科室质量与安全管理小组记录本时间：XXXX年X月X日地点：XX医院X楼X会议室主持人：XXX记录人：XXX参与成员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX会议内容：对医院科室的质量与安全管理进行讨论和总结，并制定改进方案。

一、会议目的及任务1.目的：-分析目前医院科室质量与安全管理存在的问题；-制定相应的改进措施；-提升医院科室的质量与安全管理水平。

2.任务：-梳理医院科室质量与安全管理的现状，包括问题和优点；-确定改进目标和行动计划；-提出具体改进建议。

二、医院科室质量与安全管理现状1.问题：-部分科室出现医疗事故和不良事件；-对医疗设备和用品的管理不规范；-医疗操作过程缺少标准化；-员工医德医风问题较多。

2.优点：-医院建立了科室质量管理体系；-制定了相关的规章制度；-部分科室注重临床路径管理；-员工参与继续教育和培训。

三、改进目标和行动计划1.改进目标：-减少医疗事故和不良事件的发生率；-提高医疗操作的标准化程度；-加强医德医风建设；-完善医疗设备和用品的管理。

2.行动计划：-加强科室内部质量控制，建立健全科室质量管理制度；-加强科室间的交流与合作，促进标准化操作的推广；-加强员工医德教育，注重职业道德和职业素养的培养；-定期维护医疗设备，建立设备巡检和维修保养制度；-加强对医疗用品采购的管理，确保质量和安全。

四、具体改进建议1.关于科室内部质量控制：-制定科室质控方案，明确质控指标和具体措施；-建立科室质量管理小组，定期召开例会，研究解决问题；-加强对记录的管理，确保数据的真实和完整性；-建立科室临床路径，规范操作流程和治疗标准。

2.关于科室间的交流与合作：-建立科室间轮转制度，促进相互学习和交流；-制定标准化操作指南，统一操作规范；-每个科室派代表参加院级质控会议，分享经验和成果。

3.关于员工医德教育：-加强对员工的职业道德教育，提高责任感和服务意识；-组织定期的职业素养培训，提升员工专业水平；-强调医患沟通和问诊技巧的培训。

康桥医院科室质量与安全管理小组活动记录本科室：目录一、西充康桥医院《科室质量与安全管理小组活动实施方案》……………（）二、科室质量与安全管理小组成员名单…………………………………………（）三、科室质量与安全管理小组工作职责…………………………………………（）四、科室质量与安全管理质控员职责……………………………………………（）五、科室质量与安全管理小组年度活动计划……………………………………（）六、科室质量与安全管理小组活动记录…………………………………………（）质量与安全管理小组活动会议记录季度质量与安全检查和整改记录合理用药整改记录合理用血整改记录终末病历质量整改记录病案首页质量整改记录纠纷病例管理整改记录围手术管理整改记录职能部门日常监管整改记录其他管理整改记录七、科室质量与安全管理小组年度活动总结XX科年质量与安全管理小组成员名单组长：成员：质控员：XX科室质量与安全管理小组工作职责XX科室质量与安全管理质控员职责XX科室年度质量与安全管理小组活动计划质量与安全管理会议记录康桥医院科室质量与安全管理小组活动会议记录季度质量安全检查整改记录康桥医院科室质量与安全管理缺陷分析整改表管理项目名称：季度质量与安全检查科室名称：术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2. 管理缺陷项目在OA系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3. 此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4. 此表通过OA系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。

合理用药整改记录康桥医院科室质量与安全管理缺陷分析整改表管理项目名称：合理用药科室名称：备注：1.此表适用于合理用药、输血管理、终末病历质量、病案首页质量、纠纷病例、围手术期管理、季度质量与安全检查和整改、各职能部门日常监管等管理项目；2. 管理缺陷项目在OA系统表格下拉菜单中进行选择，项目内容包括上述适用范围；3. 此表管理缺陷项目、职能部门提供的主要缺陷由医务科提供和填写，相关科室收到此表后在一周内提出处理意见、整改措施后提交医务科；4. 此表通过OA系统提交，科室提出处理意见、整改措施后直接存档，医务科审核后存档。

科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成•1、病案质量管理组：组长：成员：•2、医院感染管理组：组长：成员：•3、药品（检查）管理组：组长：成员：•4、三基三严培训考核管理组：成员：•5、医疗安全(不良事件)管理组：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

医院科室质量与安全管理小组记录本一、科室基本信息1. 科室名称：[具体科室名称]2. 科室负责人：[负责人姓名]3. 科室成员名单：[列出科室成员的姓名、职务、职责等]二、质量与安全管理目标1. 总体目标：[简要描述科室的质量与安全管理总体目标，如提高医疗服务质量、保障患者安全等]2. 具体目标：医疗质量指标：[列出科室相关的医疗质量指标，如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等，并设定目标值和达成情况的记录]患者安全指标：[包括患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等，同样设定目标值和记录实际情况]服务满意度：[设定患者满意度目标，并定期收集和分析满意度调查结果]三、质量与安全管理制度1. 医疗质量管理规章制度：医疗核心制度：如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等的执行情况记录和检查结果反馈医疗技术管理制度：涉及新技术、新项目的准入、评估和管理流程的记录医疗安全管理制度：包括患者身份识别、手术安全核查、危急值报告等制度的执行情况2. 患者安全管理制度：患者风险评估制度：记录对患者进行风险评估的方法和结果，以及针对高风险患者的安全措施不良事件报告制度：鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，记录事件的发生经过、原因分析、处理措施和改进效果患者隐私保护制度：确保患者信息的安全和隐私，记录相关措施的执行情况3. 教育培训制度：定期组织科室内部的业务培训和学术交流活动，记录培训内容、参与人员和培训效果评估新员工入职培训计划和实施情况，包括医疗安全知识、规章制度等的培训外出进修、学术会议等人员的培训总结和成果汇报四、质量与安全管理活动记录1. 质量管理小组会议记录：会议时间：[具体会议日期和时间]会议地点：[会议室名称]参会人员：[列出参会的小组成员名单]会议议题：[简要描述会议讨论的主要问题和议题]会议内容：质量与安全指标的分析和讨论，包括目标达成情况、存在的问题和改进措施医疗安全不良事件的讨论和处理，分析原因，提出改进建议质量管理规章制度的修订和完善讨论教育培训计划的制定和实施情况汇报其他与质量与安全管理相关的事项讨论和决策会议决议：[记录会议形成的决议和行动计划，明确责任人和完成时间]2. 质量检查记录：检查时间：[具体检查日期和时间]检查人员：[列出参与检查的人员名单]检查范围：[包括医疗、护理、医技等各个部门和环节]检查内容：医疗质量方面：病历书写质量、医疗技术操作规范、合理用药情况等患者安全方面：患者身份识别、手术安全核查、病房安全管理等服务质量方面：患者满意度调查、医务人员服务态度等检查结果：[记录发现的问题和不足之处，进行详细描述和分析]整改措施：[针对检查中发现的问题，提出具体的整改措施和责任人]整改跟踪：[记录整改措施的实施情况和跟踪检查结果]3. 教育培训记录：培训主题：[详细描述培训的主题和内容]培训时间：[具体培训日期和时间]培训地点：[培训教室或会议室名称]培训讲师：[列出培训讲师的姓名]培训对象：[参与培训的科室成员名单]培训内容：[简要概括培训的主要知识点和重点内容]培训效果评估：[通过问卷调查、考试等方式评估培训效果，记录评估结果和改进意见]4. 患者安全事件记录：事件编号：[为每个安全事件进行编号，以便统一管理和查询]事件发生时间：[具体发生日期和时间]事件发生地点：[详细描述事件发生的科室、病房或区域]患者基本信息：[包括患者姓名、年龄、性别、住院号等]事件经过：[详细描述事件的发生过程和情况]原因分析：[对事件发生的原因进行深入分析，找出问题的根源]处理措施：[针对事件采取的相应处理措施，如医疗救治、道歉、赔偿等]改进措施：[制定防止类似事件再次发生的改进措施和计划]跟踪反馈：[记录改进措施的实施情况和效果评估]五、质量与安全指标数据统计与分析1. 医疗质量指标数据统计：每月或每季度统计科室的医疗质量指标数据，如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等绘制图表进行直观展示，分析指标的变化趋势和达标情况与目标值进行对比，找出差距和问题所在2. 患者安全指标数据统计：定期统计患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等安全指标数据分析数据背后的原因，采取针对性的措施进行改进关注重点指标的变化，及时采取干预措施3. 服务满意度数据统计：收集患者对科室服务的满意度调查数据进行数据分析，了解患者的需求和意见根据调查结果，制定改进服务质量的措施六、质量与安全改进措施实施与效果评估1. 改进措施实施计划：根据质量与安全管理小组会议的决议和检查发现的问题，制定详细的改进措施实施计划明确每项改进措施的责任人、实施时间和预期目标将改进措施纳入科室工作计划中，定期进行跟踪和检查2. 改进措施实施情况：责任人按照计划实施改进措施，记录实施过程中的进展和遇到的问题科室负责人及时关注改进措施的实施情况，提供必要的支持和协调3. 效果评估：定期对改进措施的效果进行评估，评估时间可以根据措施的重要性和影响程度而定评估方法可以包括问卷调查、数据分析、现场检查等根据评估结果，判断改进措施是否达到预期目标，如有需要，及时调整改进措施4. 持续改进：总结质量与安全管理工作中的经验教训，不断完善质量管理体系和制度关注行业内的先进经验和做法，借鉴并应用到科室管理中持续改进质量与安全管理工作，不断提高科室的医疗服务质量和患者安全水平七、其他相关记录1. 文件资料管理记录：[记录科室质量与安全管理相关文件的收发、归档和保存情况]2. 质量与安全管理委员会会议记录：[如果科室属于医院质量与安全管理委员会的下属科室，记录参加委员会会议的情况和相关决议]3. 患者投诉与纠纷处理记录：[记录患者的投诉和纠纷情况，包括处理过程、结果和改进措施]4. 其他与质量与安全管理相关的重要记录：[如质量与安全管理的获奖情况、荣誉证书等]。

2017年1月份输血科质量与安全小组活动记录活动时间：2017-1-4活动地点：输血科主持人：任玉国参加人员：任玉国、徐凤玲、马国良、苏晨记录人：苏晨会议内容：根据《山东省医院临床输血管理规程（试行）》各项内容在我院的应用，临床输血基本做到了科学、合理、节约用血，但依然存在以下不足，现针对存在的问题做出了分析总结，并提出了相应的整改意见：存在问题：1．临床输血申请单上输血原因填写笼统不清，如术中用血原因为：“术前贫血”、“补充血容量”、“休克”等几个字简单描述，无失血量、血压变化等具体的描述;治疗用血原因为：“贫血”“抗休克”“血小板少”等简单描述，无具体的检测指标。

2．输血指征掌握不清，如“血红蛋白86g/L,输注悬浮红细胞6U，血浆400ml”，中度贫血，输注血量太大。

3．个别科室没有对临床医师合理用血进行评价原因分析：1.临床医师输血适应症落实不到位，未认真填写输血原因和输血前评估。

2.临床科室对合理用血评价未引起足够重视。

改进措施：1.严格执行临床用血前评估和输血后效果评价制度，加大临床医师合理用血的降奖惩力度。

2.医务科和输血科应加强监督检查。

2017年2月份输血科质量与安全小组活动记录活动时间：2017-2-3活动地点：输血科主持人：任玉国参加人员：任玉国、徐凤玲、马国良、苏晨记录人：苏晨会议内容：集中对本月科室的整体工作总结分析，具体内容如下：一.工作效率血型鉴定:血型初筛在检验科检查，申请输血的病人血型由输血科进行复检。

交叉配血：根据申请单的要求结合患者输血适应症，严格按操作规程进行交叉配血，达到安全、科学、合理用血。

报告单：发血前进行复审，报告单字迹清晰、无涂改、内容完整，双人核对双人签名。

储血：每日保证充足的库存血液，供应及时，可满足临床用血的需求。

二.质量管理血液质量：入库血液均合格，分型按序存放，储存符合要求，有效期内使用。

储血冰箱：每周消毒，每月空气培养一次，无霉菌生长。

科室质量与安全管理小组工作记录本科室质量与安全管理小组工作记录本目录：第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1.病案质量管理组：组长XXX，成员XXX、丽、XXX。

2.医院感染管理组：组长XXX，成员XXX、XXX、XXX、XXX。

3.临床路径管理组：组长XXX，成员XXX、XXX、XXX。

4.药品（检查）管理组：组长XXX，成员丽、XXX。

5.三基三严培训考核管理组：组长XXX，成员XXX、XXX。

6.医疗安全（不良事件）管理组：组长XXX，成员XXX、丽。

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1.科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2.科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3.严格做好临床、护理质控工作，认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议，对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度1.重点抓好医疗核心制度的落实，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

质量与安全管理小组
XX年X季度质量与安全管理小组活动记录时间：XX年XX月XX日
地点：XX办公室
主持者：XX
参加人员：XX XX XX XX XX
指标完成情况：
1.2020年第一季度7日病案回归率为100%，2日病案回归率分为97.2%。

2.制度、流程落实良好
3.库房安全巡查按规定进行并登记
4.2020年第一季度编码员编码准确率80%。

5.2020年第一季度首页填写规范，但仍存在空项，错项，质控病历9355份，共发现扣分病历250份。

存在问题：
1.编码准确率低
2.首页填写不够准确，规范
3.主要诊断选择准确率低
原因分析：
1.2020年第一季度正值新型冠状病毒防治阶段，临床科室人手不够，首页书写态度不够严谨，主要诊断的选择有时不够准确
2.编码员专业技术水平有限，影响编码准确性。

3.临床科室医师对首页主要诊断选择标准知晓率低，时常将无效主诊断放在主要诊断的位置，其他诊断存在漏填现象整改措施：
1.对主要诊断填写错误较多的科室进行专题培训，编码员加强对病例的研读，辅助临床医生选择正确的主要诊断。

2.定期组织编码员科内或外出学习，提高编码员专业技术水平，提高编码准确性。