输尿管上段结石腔内治疗体会

输尿管上段结石腔内治疗的体会
【摘要】目的探讨经皮肾穿刺碎石取石术（pcnl）与经尿道输尿管镜碎石术（url）上段结石的疗效和优劣点。

方法 226例输尿管上段结石患者，行url118例，pcnl108例。

结果 url组118
例完成碎石115例，改开放手术3例，结石最大经平均10.8 mm，手术平均时间35 min，术后平均住院时间4 d，结石一次清除98
例（83%）。

pcnl组108例，完成碎石清石107例，改开放手术1例，结石最大经平均14.5 mm，手术时间平均40 min，术后平均住院时间7 d，结石一次清除105例（97.2%）。

结论 pcnl和url治疗输尿管上段结石各有自己的优劣点，根据具体病例选用，能保证结石清除率和降低并发症发生率。

【关键词】输尿管结石；腔内治疗方法
回顾分析2004年12月至2011年1月采用pcnl和url治疗输尿管上段结石226例，疗效满意。

现将体会总结报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组226例，男130例，女96例；年龄19～75岁，平均39岁。

临床表现为腰腹部疼痛，血尿、尿急，病程3 d～20余年。

术前均行血尿常规，生化全套、b超、kub、ivu检查，阴性结石行ct检查或者逆行插管造影。

检查结果示：204例输尿管上段扩张，肾脏不同程度积水，22例肾脏及输尿管无明显扩张积水；结石最大直径8～30 mm。

合并肾脏结石44例，合并输尿管中下段结石18例；eswl治疗失败46例，肾输尿管切开取石术后30例。

孤立肾或功能性孤立痛20例，合并尿路感染38例，肾功能不全18例。

1.2 手术方法 pcnl组108，全麻或硬膜外麻醉，先截石位，经尿道于输尿管内置入输尿管导管，改平俯卧位，在b超引导下在腋后线与肩胛下线间穿刺肾中盏后组，用筋膜扩张器扩张至f16—
f20，用钬激光或ems超声碎石清石系统将结石击碎并清除。

术后留置f4.7—f7 dj管、肾造瘘管。

url组：全麻或硬膜外麻醉截石位，经尿道置入输尿管镜，在导管或导丝引导下，输尿管镜进入输尿管到达结石部位，用钬激光或气压弹道击碎结石，尽量将结石击碎至3 mm以下，无需取石，术后留置f7dj管，并留置导尿管。

2 结果
pcnl组108例，完成碎石清石107例，改开放手术1例。

结石最大直径10～30 mm，平均14.5 mm，手术时间30～60 min，平均45 min。

术后5 d和1个月复查kub，术后平均住院时间7 d。

结石一次清除105例（97.2%）。

输血3例，术后发热5例，经对症处理后改善。

url组118例，碎石成功115例，改开放手术3例。

结石最大直径8～20 mm，平均10.8 mm。

手术时间10～70 min。

术后3 d及1个月复查kub，术后平均住院时间4 d。

术后3 d内发热10例。

一次碎石成功95例（83%），结石上移肾脏10例，辅助eswl碎石。

术后出现血尿15例，经对症处理后改善。

3 讨论
输尿管上段结石的治疗，已由传统的开放手术转为以微创治疗为主。

目前，可供选择的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术（eswl）、内镜腔内碎石术及腹腔镜取石术。

文献报道pcnl和url 结石清除率达91.6%，并且随着术者对pcnl和url技术的熟练，腔内碎石处理输尿管上段结石安全性明显提高[1]。

对于输尿管上段结石，由于其独特的之间位置结构等原因，在微创治疗方式上，各种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石各有优劣[2]。

本资料pcnl和url治疗输尿管上段结石各具优缺点。

pcnl 组结石清除率明显高于url组，疗效更为确切，并且同时处理肾脏结石；且输尿管损伤、术后发热机会少。

但是pcnl因术中需要经皮肾造瘘，有肾出血的机会，手术创伤大，住院费用多，住院时间较长。

而url不需要穿刺肾脏，手术创伤、住院时间和住院费用等优于pcnl。

但是url输尿管内操作时间较长，对输尿管损伤程度高于pcnl，且常需要联合esnl治疗。

pcnl治疗输尿管上段结石最佳适应证是：结石直径>15 mm或局部炎症息肉形成，肉芽包绕结石造成梗阻，特别是eswl及url失败者，kub结石位于第4腰椎下缘以上，ct或ivu示结石距离肾盂在8 cm内[3]。

同时处理肾脏结石更是它的优点。

建立完美的皮肾通道是pcnl成功的关键，建立通道的原则是让肾镜尽可能容易进入输尿管处理结石。

操作中应轻柔，避免暴力造成肾实质撕裂引起大出血，避免损伤周围器官。

如果以气压弹碎石或钬激光只需要建立f16～f18通道即可；如果以ems超声碎石清石系统需建立f20～
f22通道。

术中应尽量将结石碎片冲出或吸出；可使用钬激光处理炎症息肉组织。

术后应放置dj管及肾造瘘管。

url的优势在于利用人体自然腔道进行操作，创伤小，恢复快，住院时间短；但在治疗复杂性输尿管上段结石过程中容易出现结石移位或上镜困难，或输尿管穿孔、撕脱、断裂等。

从文献学习及工作中总结几点手术经验：①良好的麻醉、良好的肌松效果对输尿管镜的上行极为重要。

②遇输尿管扭曲难以通过时，置入导丝将输尿管相对伸直以便上镜，不要轻易加大冲水压力防结石返回肾脏。

③结石较大时，应从结石边缘开始碎石防止结石大部分返回肾脏。

④钬激光碎石较气压弹道碎石移位发生率明显下降，成功率有进一步提高可能。

⑤较尿管镜上行及退出时，都应在视野清晰状态下进行，可减少对输尿管损伤可能。

⑥手术时间应在<40 min以内，可减少对输尿管侵袭性。

我们认为url和pcnl各有优劣，临床上应用时应根据患者临床情况、经济条件及实际要求来决定，以达到最佳的治疗效果。

参考文献
[1] 李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石术和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2004，19（7）；388—390.
[2] 郭应禄.腔内泌尿外科.中华泌尿外科杂志，1999，（09）；
46.
[3] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上
尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）；516—518.。