职业健康体检告知书

职业健康检查企业简况调查表

企业编码(统一信用代码): 日期：年月日

A·一般情况:

A1企业名称(按公章所写全称):

A2电话:

A3地址：

A4邮编：

A5联系人：电话:

A6经济类型: 行业：企业规模:1大□2中□3小□4不详□

A7投产日期：年月

B·主要生产原料和产品：

B1主要生产原料、辅料名称（商品名及化学名）：

B2主要产品名称：

C·主要生产工艺流程及职业病危害因素：

D·车间及员工：

D1职工总人数其中女职工；D2生产工人数：其中女工；D3接触有毒有害作业人数：其中女职工；

E·以往参加职业健康体检情况(不包括普通医院体检)：

体检类别：上岗前体检□；在岗期间体检□；离岗时体检□；应急体检□

F·职业病危害因素检测情况：无□；有□

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