企业重大危险源统计表

附件1：
重大危险源企业基本情况统计表（表一）
填报时间：
企业名称危险源名称
法定代表人企业注册地
企业地址所在地理座标
邮编企业网址
企业性质危险源类型、级别危险物质上级主管单位
安全生产负责人
(法人代表)
办公电话手机
安全生产管理部门名称
专职安全管理人员数
安全生产管理
部门电话
传真e-mail 安全生产管理
部门负责人
办公电话手机企业从业
人员数量
企业主要产品
危险源简介
重大危险源企业基本情况统计表（表二）
主要危害方式及应对措施
企业周边人口分布、民宅、医院、学校、商场、敬
老院等基本情况
企业周边重要防护目标、市政设施和道路交通情况
企业相关照片与此表一同上报（附带电子版）企业音响资料与此表一同上报
应急装备和专家队伍建设情况
企业24小时值班电话
企业24小时值班传真
镇表说明：1、本表一律打印，相关情况必须属实；2、照片由各企业拍摄，保证质量；3、音响资料企业有的提共。

4、各区县安监局负责标绘一张本区县重大危险分布图（地理位置必须标识准确），同此资料一同上报市安监局。

附件6：
重大危险源登记表项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。

可能造成一般事故的为四级。

2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。

附件6：
重大危险源登记表
项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。

可能造成一般事故的为四级。

2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。

XX市重大危险源普查登记表
填表人：联系电话：填表日期: 重大危险源管理部门负责人：联系电话:
贮罐区（贮罐）基本特征表
20xx 年
生产场所基本特征表
年
注：本表由危险物质所在生产经营单位填写。

填表人：联系电话：填表日期:
注：本表由使用输送危险物质压力管道的生产经营单位填写。

填表人：联系电话：填表日期: 注：本表由使用锅炉的生产经营单位填写。

压力容器基本特征表
20xx 年
注：1.换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。

2.两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明
3本表由使用压力容器的生产经营单位填写。

注：本表由煤矿生产经营单位填写。

金属非金属地下矿山基本特征表
20xx 年
填表人：联系电话：填表日期: 注:本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。

填表人：联系电话：填表日期: 注：本表由尾矿库所在生产经营单位填写。

重大危险源周边环境基本情况表
20xx 年
填表人：联系电话：填表日期: 注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。

企业重大危险源安全管理情况调查表
20xx 年
-、安全管理制度类的指标
、人员素质指标
续三
填表人：联系电话：填表日期: 注:本表由重大危险源所在的生产经营单位填写。