水泥砂石见证取样记录表

取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：HS002
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：根底
样品名称：碎石〔5-20mm〕
取样数量：一组〔40kg〕
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：SN002
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录

在监理人员的监督下，对进场的原材料进行随机抽取、并制作成试件、封样、贴上见证标识。
取样人：
送样人:
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
工程名称：贵州黎阳航空动力有限公司106及106A号钣焊及加力喷口制造中心
取样部位：基础
样品名称：砂、碎石
取样数量：各一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
规格：砂 进场数量：350m3
厂家：高新区砂石厂
规格：碎石 进场数量
送样人:
见证取样和见证送检记录
工程名称：贵州黎阳航空动力有限公司106及106A号钣焊及加力喷口制造中心
取样部位：主体砌筑
样品名称：砂
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
规格：砂 进场数量：300m3
厂家：高新区砂石厂
取样人：
送样人:
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：2012年10月20日
送样日期：2012年10月20日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
工程名称：贵阳国家高新区沙文生态科技产业园标准厂房项目一期A标B2组团

监理见证取样台帐
工程名称：监理单位：取样员：见证员：
见证取样台账
工程名称：编号：
商砼原材料进场登记表
序号生产产品厂家型号单位规格位数量进场日期使用部位取样日期取样数量报告编号报告备结果注
砂浆砖砂石送样取样一览表
XXX 年月日
水泥原材料汇总表
工程名称：编号：
产地规格数量进场日期
烧结普通砖原材料汇总表
工程名称：编号：
序号强度等级规格型号(mm) 进场日期数量(万块) 复试报告生产厂家检验报告号检测日期抗压强度复试结果备注平均值(Mpa) 结构部位
烧结多孔砖原材料汇总表
工程名称：编号：
序号强度等级规格型号(mm) 进场日期数量(万块) 复试报告生产厂家检验报告编号检测日期抗压强度复试结果备注平均值(Mpa) 结构部位
砂原材料汇总表
工程名称：编号：
序号生产厂家进场日期数量(吨) 检测日期检验报告编号检测结果备注
碎石原材料汇总表
工程名称：编号：
序号生产厂家进场日期数量(吨) 检测日期检验报告编号检测结果备注
进场原材料/构配件/设备/施工试验见证取样记录监理台账
工程名称：编号：
复(试)验原材料名称。

材料规格（型号）生产厂家进场日期数量合格证编号复试委托单编号试验项目名称取样品取样样编号部位日期见证试验单位人员复(试)验结果复试报
告编号/日期试验项目结论验收使用责任人部位材料/设备进场登记表。

年5月17日深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制市政试-78市政基础设施工程取样人签字: 见证人签字:见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。

有见证取样和送检印章:填制本记录日期:2010见 证 记 录编号:工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）取样地点:施工现场取样日期:2010.5.17取样部位:畔山路西侧人行道4%水泥石屑稳定层KO+280、360、425、500、540、570、620、650、700、750、800；东侧KO+300、350、400、450、500、550、630、680、700、760、800 样品名称:4%水泥石屑稳定层压实度取样数量:11+11点。

年6月8日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.8见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。

取样部位:畔山路西侧人行道4%水泥石屑稳定层KO+040、085、120、185；东侧KO+050、100、150、200样品名称:4%水泥石屑稳定层压实度取样数量:4+4点见 证 记 录编号:工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）。

年6月15日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.15见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。

工程名称:罗湖区莲塘片区交通综合改善工程（国威路、畔山路）取样部位:畔山路西侧扩宽段4%水泥稳定石粉渣KO+170、190、210、290、300、315样品名称:4%水泥石粉渣稳定层压实度取样数量:6点见 证 记 录编号:。

年6月16日填制本记录日期:2010深圳市建设局、深圳市档案局监制 深圳市文档服务中心印制有见证取样和送检印章: 取样人签字: 见证人签字:取样地点:施工现场取样日期:2010.6.16见证记录:随机取样，压实度（灌砂法）试验 ，取样过程无异常。