监理表-13 见证取样送检记录表

见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：25~37#楼主体
样品名称：钢筋原材
取样数量：C8二组、C12一组、C14一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
检测报告编号:检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：25~37#楼、车库基础及主体
样品名称：钢筋原材
取样数量：C6二组，C8七组，C10八组，C12三组，C14四组，C16三组，C18三组，C20七组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
检测报告编号:检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

施工单位：xx建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司编号：。

见证取样和见证送检记录施工单位 : 贵州建工公司第四建筑工程有限责任公司工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区 8~9#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑样品名称：水泥（规格 P·）取样数量：各取一组取样地点：施工现场目击取样记录目击送样记录（规格 P·）一组。

数量： 200T，厂家：贵阳海螺盘江水泥有限责任公司原样送检，并加盖有目击取样章取样人：送样人：目击取样人：目击送样人：取样日期：年月日送样日期：年月日说明：1、此表由目击人分别在目击取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、目击人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录保证该组（次）承样的代表性、真实性，已采用的措施和保证该组（次）送样的真实性，已采用的措施。

见证取样和见证送检记录施工单位 : 贵州建工公司第四建筑工程有限责任公司工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区 8~9#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑样品名称：五眼砂（粗砂）取样数量：各取一组取样地点：施工现场目击取样记录五眼砂（粗砂）一组。

产地：龙洞堡砂石厂。

目击送样记录原样送检，并加盖有目击取样章取样人：送样人：目击取样人：目击送样人：取样日期：年月日送样日期：年月日说明：1、此表由目击人分别在目击取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、目击人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录保证该组（次）承样的代表性、真实性，已采用的措施和保证该组（次）送样的真实性，已采用的措施。

见证取样和见证送检记录施工单位 : 贵州建工公司第四建筑工程有限责任公司工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区 2~9#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑样品名称： M30水泥砂浆试压块一组取样数量：取一组取样地点：施工现场目击取样记录目击送样记录M30水泥砂浆试压块一组。

M30水泥砂浆试压块一组。

取样人：送样人：目击取样人：目击送样人：取样日期：年月日送样日期：年月日说明：1、此表由目击人分别在目击取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、目击人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。

见证取样送检记录表
工程名称：广西电网有限责任公司2017年度110kV紧急基建项目施工：110kV同乐变电站工程（变电工程）
表TJ-W001
本表一式份，由监理项目部及承包单位留存。

填写说明及要求：
1、本表适用于变电站工程中，监理人员对进场的建筑原材料、涉及结构安全的试块、试件进行取样、封样、送检活动所进行监督工作的记录。

2、每次现场取样均见证检查，并填写本表。

3、需见证取样的试块、试件及材料
按照建设部关于印发《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》（建建〔2000〕211号）中的第六条规定，应对下列试块、试件和材料，实施见证取样和送检：
（1）用于承重结构的混凝土试块；
（2）用于承重墙体的砌筑砂浆试块；
（3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件；
（4）用于承重墙的砖和混凝土小型砌块；
（5）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；
（6）用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂；
（7）地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；
（8）国家规定必须实行见证取样和送检的其它试块、试件和材料。

4、取样工作必须在施工现场进行。

取样完成后，应及时标识、封样，在满足试验条件的情况下，及时送检。

5、本表由施工项目部发起，由取样人、见证人分别签字确认。

6、数码照片采集说明：
每次取样见证时拍摄取样物原物照片、取样过程照片、样品标识照片等各1张。