一般知情同意书
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1、了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择：
2、病情出现变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
14、水电解质平衡紊乱；
15、诱发原有疾病恶化；
16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
17、再次手术；
18、其他；
本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需他：
手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：
9、需要接受同体或同种异体器官移植时；
10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
11、手术治疗和诊治需要的其他情况。
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：（手印）
年月日时分
受委托人签名：（手印）年月日时分
拒绝医学治疗同意书（成年人）
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急措施，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
产妇/法定监护人签名：
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分
科主任（上级医师签名）：
年月日时分
产科手术知情同意书
产妇姓名年龄身份证号码
（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复。
（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。
（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。
日期
获得授权的医务人员签名：
日期：
患者授权委托书
委托人（本人）姓名性别年龄
身份证号码邮政编码
详细地址联系电话
受委托人姓名性别年龄
有效证件号
详细地址联系电话与委托人关系
本人于年月日因“”（主诉）住入医院科床，住院号。
现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容：
病情摘要：
过敏史：
术前诊断：拟定手术方式：.
拟定手术日期：年月日
拟定手术医师：
拟行麻醉方式：
临时更改手术日期为：年月日
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。在此，免除此医疗及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生的不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
主治医生或获得授权的医务人员签名：
6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。
7、不同麻醉可能引起的并发症：
（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。
（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。
（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤，腰麻后引起头晕、头痛。
病区床号住院号入院日期
术前诊断：
拟定手术方式
拟行麻醉方式
您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗。
1、胎儿窘迫。2、漏斗骨盆（轻、重）；
3、剖宫产史；4、高龄初产
5、前置胎盘；6、胎盘早剥；
7、臀位（初产、经产）；8、活跃期停滞
9、头盆不称（绝对性、相对性）；10、妊高征（轻、中、重）
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费；
时间：年月日时分
科主任签名：
时间：年月日时分
见证人：
本人见证了该患者自愿签署本表。
见证人签名、联系方式：
时间：年月日时分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：年月日时分
值班护士签名：
自动出院或转院同意书（成年人）
患者性别年龄科别
身份证号码住院号
出院诊断
兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。
6、其他：
产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责尽力救治。尽管如此，胎儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情自发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急置决定，请产妇和家属给出予理解配合与支持。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分
科主任（上级医师签名）：
年月日时分
见证人：
本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。
见证人签名、联系方式
年月日时分
麻醉和/或镇静麻醉知情同意书
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
麻醉医师签名）：
年月日时分
产科知情同意书
产妇姓名年龄身份证号码
病区床号入院日期住院号
入院诊断：
目前产妇及胎儿状况评估：
正常产科并发症
其他科疾患
实验室及特殊检查异常所见
住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：
1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。
2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。
4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。
5、对于各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产---产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅内血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他：
（7）神经阻滞导致血肿、血气胸等。
（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
（9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力改变等。
8、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。
9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
9、尿路感染及肾衰；
10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题：
12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13、多脏器功能衰竭，弥散性血管凝血（DIC）
医院科的（指明操作/治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不了限于：
1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
年月日时分
见证人：
本人见证了1、该患者方自愿签署同意书。
2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患者拒不签字。
见证人签名、联系方式：年月日时分
住院病人外出请假申请单
姓名科室病区床号住院号
本人因事，特申请外出，外出时间，外出去向，联系电话：，预计回院时间：年
2、病情出现变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
14、水电解质平衡紊乱；
15、诱发原有疾病恶化；
16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
17、再次手术；
18、其他；
本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需他：
手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：
9、需要接受同体或同种异体器官移植时；
10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
11、手术治疗和诊治需要的其他情况。
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：（手印）
年月日时分
受委托人签名：（手印）年月日时分
拒绝医学治疗同意书（成年人）
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急措施，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
产妇/法定监护人签名：
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分
科主任（上级医师签名）：
年月日时分
产科手术知情同意书
产妇姓名年龄身份证号码
（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复。
（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。
（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。
日期
获得授权的医务人员签名：
日期：
患者授权委托书
委托人（本人）姓名性别年龄
身份证号码邮政编码
详细地址联系电话
受委托人姓名性别年龄
有效证件号
详细地址联系电话与委托人关系
本人于年月日因“”（主诉）住入医院科床，住院号。
现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容：
病情摘要：
过敏史：
术前诊断：拟定手术方式：.
拟定手术日期：年月日
拟定手术医师：
拟行麻醉方式：
临时更改手术日期为：年月日
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。在此，免除此医疗及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生的不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
主治医生或获得授权的医务人员签名：
6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。
7、不同麻醉可能引起的并发症：
（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。
（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。
（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤，腰麻后引起头晕、头痛。
病区床号住院号入院日期
术前诊断：
拟定手术方式
拟行麻醉方式
您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗。
1、胎儿窘迫。2、漏斗骨盆（轻、重）；
3、剖宫产史；4、高龄初产
5、前置胎盘；6、胎盘早剥；
7、臀位（初产、经产）；8、活跃期停滞
9、头盆不称（绝对性、相对性）；10、妊高征（轻、中、重）
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费；
时间：年月日时分
科主任签名：
时间：年月日时分
见证人：
本人见证了该患者自愿签署本表。
见证人签名、联系方式：
时间：年月日时分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：年月日时分
值班护士签名：
自动出院或转院同意书（成年人）
患者性别年龄科别
身份证号码住院号
出院诊断
兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。
6、其他：
产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责尽力救治。尽管如此，胎儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情自发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急置决定，请产妇和家属给出予理解配合与支持。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年月日时分
科主任（上级医师签名）：
年月日时分
见证人：
本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。
见证人签名、联系方式
年月日时分
麻醉和/或镇静麻醉知情同意书
患者/法定监护人/委托代理人签名：
年月日时分
麻醉医师签名）：
年月日时分
产科知情同意书
产妇姓名年龄身份证号码
病区床号入院日期住院号
入院诊断：
目前产妇及胎儿状况评估：
正常产科并发症
其他科疾患
实验室及特殊检查异常所见
住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：
1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。
2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。
4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。
5、对于各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产---产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅内血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他：
（7）神经阻滞导致血肿、血气胸等。
（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
（9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力改变等。
8、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。
9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
9、尿路感染及肾衰；
10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题：
12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13、多脏器功能衰竭，弥散性血管凝血（DIC）
医院科的（指明操作/治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不了限于：
1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
年月日时分
见证人：
本人见证了1、该患者方自愿签署同意书。
2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患者拒不签字。
见证人签名、联系方式：年月日时分
住院病人外出请假申请单
姓名科室病区床号住院号
本人因事，特申请外出，外出时间，外出去向，联系电话：，预计回院时间：年
