三甲评审检查内容分类汇总(介入室)
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三级医院评审细则各科室任务详细分解(收藏)三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准,新评价体系对采用的是追踪方法,不同于以往的专家打分。
如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节,整体便回到了零。
这一项是有和无的关系,那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢?目录1. 院办篇 (1)2. 纪检监察篇 (4)3. 党办篇 (4)4. 人事科篇 (5)5. 医务科篇 (6)6. 护理部篇 (12)7. 质控科篇 (16)8. 院感科篇 (17)9. 发展科篇 (19)10. 医保科篇 (19)11. 信息科篇 (20)12. 总务科篇 (28)13. 保卫科篇 (29)14. 财务科篇 (30)15. 核算室篇 (33)16. 药械科篇 (33)17. 检验科篇 (35)18. 病理科篇 (37)19. 放射科篇 (38)20. 介入中心篇 (39)21. 急诊科篇 (39)22. 感染科篇 (40)23. 供应室篇 (41)24. 血透室篇 (41)25. 儿科篇 (42)26. 手术室篇 (42)27. 麻醉科篇 (43)28. 高压氧室篇 (44)29. 电子胃肠镜室篇 (45)30. 各临床科室篇 (45)31. 各临床医技科室篇 (48)(院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(六)控制公立医院特需服务规模。
(责任部门:院办)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。
四、应急管理(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。
三甲评审检查内容分类汇总药事一、引言在医疗机构管理中,三甲评审是对医院进行综合评价的重要指标之一。
药事管理作为医疗机构管理的重要组成部分,是医疗机构内部运作的关键环节。
本文将围绕三甲评审中药事管理方面的检查内容展开,详细介绍药事管理中需要关注的几个重要方面。
二、临床药学合理用药1. 合理用药指导在临床工作中,合理用药起着至关重要的作用。
评审团将关注医疗机构是否建立了合理用药指导制度,并根据患者的病情、临床指南及药物使用的权威性指导,对医务人员进行培训与指导,确保患者得到合理的用药建议。
2. 药学监测与干预药学监测与干预是药师在医疗机构中的重要职责之一。
评审团将关注医疗机构是否建立了药学监测与干预的制度,并评估监测指标和干预措施的科学性和有效性。
同时,还会关注医疗机构对药学干预的记录和总结,以及是否有相应的改进措施。
三、药物供应管理1. 药品采购与储存完善的采购管理制度,确保采购程序的合规性以及供应商的合法性和资质。
此外,医疗机构还应合理规划药物储存空间,确保药品的安全性和质量。
2. 药品配送及使用医疗机构应建立严格的药品配送和使用管理制度,确保药物的正确配送和使用。
评审团将评估医疗机构是否建立了药品配送和使用的记录,以及是否有相应的差错纠正和不良事件报告机制。
四、药物质量控制1. 药品质量评估评审团将对医疗机构的药品质量评估进行检查。
医疗机构应建立质量评估制度,定期对所采购的药品进行质量评估,并确保其符合相关标准和规定。
此外,医疗机构还应定期对药品进行抽检和审核。
2. 药品不良反应监测与报告医疗机构应建立健全的药品不良反应监测与报告制度,及时记录和上报药品的不良反应情况。
评审团将评估医疗机构是否有相应的不良反应报告记录,以及对不良反应的处理和改进措施。
五、处方审核与药学服务1. 处方审核理的处方审核制度,确保处方的合理性和规范性。
此外,医疗机构还应对处方审核结果进行记录和总结,以便进行质量分析和改进。
最新三级医院评审细则各科室任务详细分解(收藏)目录(院办篇) (2)(纪检监察篇) (9)(党办篇) (10)(人事科篇) (12)(医务科篇) (13)(护理部篇) (26)(质控科篇) (35)(院感科篇) (37)(发展科篇) (42)(信息科篇) (43)(总务科篇) (59)(财务科篇) (62)(核算室篇) (69)(检验科篇) (74)(病理科篇) (77)(放射科篇) (78)(介入中心篇) (80)(急诊科篇) (81)(感染科篇) (83)(供应中心篇) (84)(儿科篇) (85)(手术室篇) (86)3 / 110(麻醉科篇) (87)(高压氧室篇) (89)(电子胃肠镜室篇) (90)(各临床科室篇) (91)(各临床医技科室篇) (98)3 / 110最新三级医院评审细则各科室任务详细分解三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准,新评价体系对采用的是追踪方法,不同于以往的专家打分。
如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节,整体便回到了零。
这一项是有和无的关系,那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢?(院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(六)控制公立医院特需服务规模。
(责任部门:院办)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。
四、应急管理3 / 110(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。
三甲评审检查内容分类汇总药事药事工作是医疗卫生机构的重要组成部分,对于提高医疗质量、保障患者用药安全起着至关重要的作用。
为了规范药事行为,保障患者权益,三甲医院每年都会进行评审检查,对药事工作进行全面的评估。
下面将对三甲评审检查内容进行分类汇总,以便医务人员更好地了解相关要求,完善药事管理工作。
一、药事管理制度1. 药事管理制度完善情况评审团将审查医院的药事管理制度,包括药物采购、储存、配送、使用、报废等各环节的规定。
医院应制定相应的制度文件,并明确相关责任部门和人员。
2. 建立药事管理制度的落实情况医院应确保制定的药事管理制度得到有效执行,并进行定期的审核与更新。
3. 相关药事管理制度的宣传与培训医院应加强对相关药事管理制度的宣传与培训,使所有从业人员都能够熟悉并遵守相关规定。
二、药品采购与供应管理1. 药品采购的程序和流程评审团将审查医院的药品采购程序和流程,包括采购计划、采购方式、评选供应商等,以确保药品的质量和合理价格。
2. 药品供应保障与库存管理医院应确保药品的供应保障,包括合理的库存管理、临期药品处理、安全保管等。
3. 药品质量控制与不良反应报告评审团将关注医院药品的质量控制措施,包括药品质量的检验与验证、不良反应的监测与报告等。
三、药师队伍建设1. 药师队伍数量及专业素质评审团将对医院的药师队伍进行评估,包括药师的数量、专业素质、继续教育等。
2. 药师参与临床用药的情况医院应鼓励药师参与临床用药,提供药物咨询服务,并与医师共同制定合理的治疗方案。
3. 药学服务的开展情况评审团将关注医院的药学服务项目,如药物审查、不良反应监测、合理用药指导等,以提高药物治疗效果。
四、药物处方与审查1. 药物处方的合理性与准确性评审团将对医院的药物处方进行审核,确定其合理性与准确性,避免发生药物错误使用等问题。
2. 药物处方审核与审查的开展情况医院应建立药学部门与临床科室之间的协作机制,开展药物处方的审核与审查工作。
2020版三甲标准现场检查条款细分科室一、综述2020版三甲标准现场检查条款细分科室是医疗机构评审重要的一环。
本文将针对2020版三甲标准,对各科室的现场检查条款进行详细解析和分析,以便医疗机构进行合规整改和准备。
二、内科1. 内科门诊区内科门诊区应符合卫生环境、空气净化和物品摆放等基本要求。
同时,医护人员按规定着装、消毒操作正确、诊疗记录规范等是内科门诊区现场检查的重点。
2. 内科病房内科病房要求病房环境整洁、卫生条件良好,病患隔离和防护设施完善。
此外,护理工作要有规范的操作流程,病历记录完整准确,医护人员配备合理等也是现场检查的焦点。
三、外科1. 外科手术室外科手术室现场检查包括手术室环境、器械设备消毒、医护人员操作规范等方面。
手术室应实行无菌操作,并配备完善的手术设备和器械清洗消毒设施。
2. 外科病房外科病房的现场检查要求关注病房内环境整洁、消毒措施是否到位、手术创面处理规范等问题。
另外,外科病房还要求有一支专业的护理团队,进行有效的疼痛管理和术后护理等。
四、妇产科1. 产房产房现场检查包括产房环境整洁、设施设备齐全、无菌操作等方面。
产房要求配备专业的助产设备、收集婴儿母婴友好流程等。
2. 产科病房产科病房现场检查重点关注病房环境整洁、设施设备完好、婴儿护理操作规范等方面。
此外,医护人员和家属沟通无障碍、有合理的就诊流程等也是评审关注的焦点。
五、儿科1. 儿科门诊儿科门诊现场检查要求儿科门诊环境整洁、医疗设备齐全,并且医护人员专业、亲和力好,对儿童进行儿童友好的诊疗。
2. 儿科病房儿科病房现场检查要求病房环境安全、设施齐全,医护人员要具备儿童专科知识和技能,有效管理儿童疾病,并提供优质的家属教育等。
六、其他科室1. 门急诊科室门急诊科室现场检查要求门诊排队管理、医疗服务流程、急救设施等方面。
医护人员应具备急救技能,对急重症患者提供快速救治和转诊。
2. 放射科室放射科室现场检查要求设备符合国家标准、诊断报告准确无误、防护措施到位等。
项目考核内容查阅医院开展的介入诊疗技术项目目录,包括高风险诊疗技术目录,与卫生行政部门核准的临床诊疗科目进行核对. 查阅介入诊疗技术医院审核过程及报送审核资料完整性、审核批准文件。
查阅医院与介入诊疗相关大型诊疗设备目录及其审批文件、购置记录、使用证书、维修记录。
查阅大型诊疗设备使用人员上岗证书、定期培训证明、放射人员培训证明。
查阅医院从事介入诊疗的医务人员的资质及被允许开展的临床诊疗项目。
检查血管造影或介入导管室设置和规划,包括:导管室设计、使用面积、放射防护、无菌操作.检查导管室相关配套设备:多功能监护系统、心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品及抢救流程和应急预案.检查血管造影机,保证800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途"功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器.查阅血管造影机的购置审批证明,说明书、使用情况及检查维修记录. MRI、CT、多普勒超声设备,查阅购置审批证明,说明书、使用情况及检查维修记录。
检查使用技术人员及检查诊断人员的资质、上岗证明及培训情况,抽查1个月内的影像学检查记录及报告. 查阅导管室设备管理制度、使用登记及保养、维护、维修记录,保证影像诊断质量的相关措施。
抽查导管室工作人员关于相关制度的掌握情况。
证件、记检查医院设备科、器材科对介入诊疗器材保障的制度和相应记录,应急预案、维修记录。
录及资料查阅已批准的介入诊疗技术的临床应用情况工作报告,内容应包括完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、合并症、经济与社会效益,存在的不足与持续改进的意见等. 介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程,查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、协调人。
查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的掌握情况。
检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间的协调与配合情况。
查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记录。
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节,而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性,评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备,是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性,以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理,是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系,包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施,确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为,如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源,包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划,确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度,做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规,是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备,能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用,是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范,有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理,卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施,方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范,能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述,三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面,通过对这些方面的综合评估,可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力,为医院的质量提升和发展提供有力支持。
等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款(★为核心条款)医务科1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
1.3.6.1在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
2.3.2.2(★重点)建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。
有大规模抢救登记与总结分析,反馈和持续改进措施。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督,并有效履行职责。
2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
有主管职能部门监督检查2.7.1.2(★重点)妥善处理医疗纠纷。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。
放射科三级医院评审目录需要制作的标牌军人优先取报告时限、地点胸卡介入的区域标识需要上墙的制度投照部位核对制度(普放住院部、门诊住院部)工作人员个人防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室)受检者防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室)现场查看的抢救设备及急救药品(准备急救药品登记本记录数量及有效期)介入(核对)放疗(急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等)CT室(核对)MRI(核对)需要掌握的技能◆各种应急预案流程◆火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用◆六步洗手法◆心跳、呼吸骤停的抢救(放疗医生)核心制度1、投照部位核对制度(技师)2、疑难病例分析读片制度(医生)3、医学影像报告审核制度(医生)4、重点病例随访与反馈制度(医生)5、医学影像设备定期监测制度(工程师、技师)6、受检者防护制度和措施(全员)7、工作人员个人防护制度(全员)8、质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员(含介入、放疗)(质控小组)介入1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症2、介入器材购入、使用、登记制度3、一次性导管的处理记录4、一次性导管多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展联合检查。
放疗1、放射治疗安全核查制度(放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度)台账1、疑难病例分析读片记录本(2011年)(CT、MRI)2、影像随访和反馈工作记录本(2011年)(CT、MRI)3、危机值制度及报告流程记录本4、不良事件报告制度及记录本5、落实防护措施记录本(CT、普放)(儿童、未婚男性、孕妇)6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本(、)7、放射事件应急预案及演练记录本(PET)8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本(每半年一次)9、个人剂量计佩戴及方法记录本(3个月)()10、图像质量评价与改进措施记录本(每季度)11、质量控制与改进措施记录本(每季度)(放射、介入、放疗)12、介入紧急情况预案和记录本13、介入器材的购入使用登记记录本14、介入一次性导管的处理记录本15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本(、)16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本17、加速器检测记录本2011年18、放射治疗意外应急预案及演练记录本()19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本()需要掌握的法规、制度1、卫生法律法规2、医院宗旨、目标和发展规划3、医院年度主要目标(科主任)4、为部队服务规定的知晓情况5、医院开展临床路径病种知晓情况(技术人员)6、质控制度、指标(质控小组)7、本岗位职责8、报告书写规范9、出报告时间十、资料盒(十六个)感控资料盒◆放射科感控小组成员◆导管室感染管理制度◆放射科感控工作计划及改进措施◆导管室各项监测检测结果◆导管室培训证书医疗设备管理资料盒◆医学影像设备定期检测制度◆受检者防护制度和措施◆放射治疗设备验收报告◆放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录◆放射防护器材、防护用品登记及检测记录本(检测每半年)◆(MRI、CT)设备校正和维护记录◆放射防护检测记录◆加速器检测记录(2011年)◆放疗设备、激光灯的检查记录(2011年)◆放射治疗设备质量控制记录。
三级医院评审细则各科室任务详细分解来自:无界进修来源:中国数字医疗网论坛导读三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准,新评价体系对采用的是追踪方法,不同于以往的专家打分。
如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节,整体便回到了零。
这一项是有和无的关系,那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢?目录1. 院办篇 (1)2. 纪检监察篇 (4)3. 党办篇 (4)4. 人事科篇 (5)5. 医务科篇 (6)6. 护理部篇 (12)7. 质控科篇 (16)8. 院感科篇 (17)9. 发展科篇 (19)10. 医保科篇 (19)11. 信息科篇 (20)12. 总务科篇 (28)13. 保卫科篇 (29)14. 财务科篇 (30)15. 核算室篇 (33)16. 药械科篇 (33)17. 检验科篇 (35)18. 病理科篇 (37)19. 放射科篇 (38)20. 介入中心篇 (39)21. 急诊科篇 (39)22. 感染科篇 (40)23. 供应室篇 (41)24. 血透室篇 (41)25. 儿科篇 (42)26. 手术室篇 (42)27. 麻醉科篇 (43)28. 高压氧室篇 (44)29. 电子胃肠镜室篇 (45)30. 各临床科室篇 (45)31. 各临床医技科室篇 (48)院办篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求•控制公立医院特需服务规模。
(责任部门:院办)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务•将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。
•开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。
四、应急管理•加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。
三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排(一)临床组共五人检查,检查时间为二天半。
(二)检查范围:内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、高压氧舱管理(可选)、医务科、质控科。
(三)五人分工:甲:内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医;乙:内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室;丙:外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科;丁:外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛;戊:医务科、质控科、门诊部,病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
二、时间安排(一)第一天上午:先集中听取汇报,汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科,另一个人组织三基考试( 1 小时),考试结束后查病案室;(二)第一天下午到第二天下午:五个人分头检查,完成其他各科室检查工作,包括追踪检查;(三)第三天上午:五个人集中查病历,核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率);对未完成的指标补缺补差。
(四)第三天下午:集中汇报检查情况,并进行评分,撰写检查总结。
三、检查内容(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组):第一节、预约诊疗服务 3 项第二节、门诊流程管理 6 项第三节、急诊绿色通道管理 5 项、其中核心项目 2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 5 项第六节、患者的合法权益 5 项、其中核心项目 1 第七节、投诉管理 5 项、其中核心项目 2 第八节、就诊环境管理 6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组,第五节特殊药物的管理为医技组,第七八节为护理组):第一节、确立查对制度,识别患者身份 4 项、其中核心项目 1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3 项第三节、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3 项、其中核心项目 1 第六节、临床“危急值”报告制度 2 项、其中核心项目 1 第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1 第十节、患者参与医疗安全 2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进:第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目 3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目 2 第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目 2 第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目 1 第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目 3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进 5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进 5 项第十四节、精神病管理(可选)8 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选)11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进(可选)14项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、其中核心项目2 共281 个项目,其中核心条款21 项。