三甲复审各科室检查注意事项 Microsoft Word 文档

医院迎三级医院复审资料一、应知应会1、心肺复苏抢救流程口述（每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动EMS 系统开始CPRC—A—B顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。

用力压（至少5cm）、快速压（100～120次／分）、30:2、少中断、早除颤（院内3分钟内)2、灭火器如何使用(每科必查）拔插销、对火根、压把手!3、平安医院九点要求：要切实加强医德医风建设；要强化医务人员的执业管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通；要规范投诉管理;要做好预约诊疗服务;要建立医疗纠纷应急处理机制预案;要建立医疗安全责任追究制度;要做好宣传工作。

等级医院评审过程中员工应对检查注意事项一、如何应对检查者得提问:1、保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。

并站立回答提问.2、对评审专家一律称呼“专家”，专家要提问时，应主动迎上前去并打招呼“专家好！”3、只回答被问到的问题，并说你知道的.不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

4、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍.如不知道答案,不要回答“不知道”或“这件事不归我管”，应该说“我去查一下再回复您"。

5、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

6、回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

7、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

8、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式.9、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

10、科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实.二、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

三级医院复审实施细则第一篇：三级医院复审实施细则三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。

1.委托服务协议 2.质量保证条款二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。

四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。

六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。

七、是否有完整的危急值报告登记资料。

八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。

十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。

十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。

十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。

十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。

3.对工作人员的相关培训及记录十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备二十、实验室工作人员应有健康档案管理二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人负责实验室的消防安全。

二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。

“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。

二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。

三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。

3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。

4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。

5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。

现场迎检环境要求一、医院公共区域1.保持院区内环境整体整洁，后勤管理部划片管理监督，确保环境卫生区域无死角。

2.道路、绿化带、连廊顶棚等做一次深度保洁，无垃圾、积水、树叶、积尘等情况，动态打扫，及时清理垃圾，保持 24 小时清洁。

3.墙面、连廊扶手防水的均做一次擦拭保洁，确保无浮尘。

（如ICU、手术室门口及楼梯道，急诊区域，9 号楼地下一层，病案室周围，各楼层步行梯走廊等）4.卫生间保持清洁无异味，洗手池周围无积水及明显水垢。

5.所有电梯维保、检修，保证正常运行。

电梯间内保持干净，旧的宣传资料，张贴的图片及时更新，没有用的及时撤掉。

快速手消空瓶的及时更换，注明开瓶日期。

6.盆栽绿植无灰尘、黄叶、死栽，盆内无烟头等杂物。

7.门、窗保持清洁，无污迹。

8.灭火器、消火栓箱体保证干净，巡查记录到位。

手持式灭火器在有效期内9.各类通知、标识、广告牌用A4 纸临时打印的，告知全部清除。

如有需要的请宣传科统一制定、张贴。

不必要易拉宝、宣传板全部收回。

无关小广告全部清除。

二、临床病区及医技科室1.保持病区整洁有序。

（1）地面干净无水渍、无垃圾、无灰尘。

（2）走廊、办公室、病房墙面无缺失墙砖。

墙面悬挂的旧宣传资料撤下或更换或更改为山东第一医科大学第二附属医院题头（如前期的核心制度、岗位职责、十项安全目标、还有带有泰山医学院附属医院图标的宣传板等）。

（3）如果有不符合现有制度流程的宣传板马上清除掉，不得有锦旗、纸片、易拉宝以及福字和对联等。

（4）有创科室病房、病区走廊、护士站不得有土培绿植（区内绿色植物自行处理或较大的绿植联系后勤管理部拉走）。

桌面、台面清洁无任何杂物，每天至少2 次含氯消毒液擦拭。

办公电脑健盘和桌面清洁、电源线规范、插座插排清洁。

医、护、技办公区域无私人用品。

（注意冰箱内）（5）护士站电脑前有椅子，其他地方不得有凳子。

（6）治疗室、换药室符合院感要求，三区划分明确，无杂物和交叉。

（7）医生办公室和示教室清洁，物品放置规范，墙上不得有锦旗、纸条等，橱子顶上不得堆放杂物。

三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）第一篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)管理一组一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。

包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？查看：（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题？（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？（5）若看到晕倒患者，如何处理？查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？（六）急诊科询问：（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理？（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数？牙椅数？（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。

三甲医院评审临床科室检查重点三甲医院评审临床科室检查重点临床科室检查重点一、评审材料建档情况。

二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。

三、病历书写质量。

四、不良事件范围及报告流程。

五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。

六、对住院超过30天患者的管理与评价。

七、输血管理。

临床科室检查流程一、各参加早交班（部分科室）二、人员访谈：1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。

2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各12人。

询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。

3.患者：访谈患者或家属2名。

询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。

三、资料审查：1.科室建档情况2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）3.交接班记录本4.疑难病例讨论记录本5.死亡病例讨论记录本6.术前病例讨论记录本7.危急值登记本8.临床路径病例记录本9.不良事件上报表10.业务学习记录本11.医院感染管理质量持续改进记录本12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表13.重大手术审批表14.非计划再次手术上报表及科内评价分析以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。

四、现场查看：1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。

2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。

五、运用追踪检查法进行下列追踪1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况。

2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。

三甲医院评审迎检要求及注意事项(一)全院职工的要求1.统一着装(1)行政人员男士:院服套装+领带+黑色皮鞋+挂绳工作牌；女士:院服套装+领带(短款)+黑色女鞋+挂绳工作牌+化淡妆。

(2)临床医技人员医生+医技人员：浅色衬衣+黑色西裤+黑色鞋+干净整洁带LOGC)的新白大褂；护士：按规范着装，特殊科室根据专科要求着装；要求:女士统一盘好头发，不可披肩散发；白大褂平整无污迹，裤腿下缘与脚踝齐平，鞋帽干净，刘海不过眼睛。

(3)电梯人员、安保人员、工勤人员、保洁人员等穿相应工作服。

(4 )其他无工作服的部门穿浅色衬衣+黑色西裤+黑色鞋。

2.统一标识(1)行政人员统一戴挂绳工作牌；临床医技人员统一佩戴胸卡上班，佩戴在工作服左侧口袋处。

(2)党员同志佩戴党员徽章。

(3)特殊部门人员需佩戴相应的标识上班。

3.精神面貌精神饱满、举止大方、态度和蔼、不卑不亢、文明用语。

4.要全部完善运行病历，及时完善相关沟通及签名。

评审当日（1月日）7:00上班，整理好科室办公室及病房内务。

各主管医师8:30前全部查房完毕、开完医嘱后查阅相关沟通、病程记录表等是否完善。

5.检查当日各科室合理安排人员迎检，每人备好一本笔记本迎检用。

6.评审当天病人管理1）对全部病人及家属进行宣教，告知病人及家属我院在进行评审工作，动员配合。

检查当日所有病人要佩戴腕带。

2）临床科室按要求收治病人，不能拒诊拒收急诊病人。

3）请各科室合理安排手术。

4）门诊出诊医生请按时出诊，医务部、门诊部负责提前做好对1月日出诊医师的迎检培训。

5）科室重点关注治疗效果不好及存在纠纷隐患的患者，做好沟通及安抚工作，安排专人跟进，避免向专家申诉。

6）在检查期间，时刻关注患者需求，如患者有询问或需要处置时，应优先考虑患者。

7）严禁患者及家属拍照，建议科室安排专人巡视跟进。

7.科室全体人员均要掌握迎检资料的内容。

科室迎检资料要求放在科室办公桌面或科室自行拟定的位置，统一叠放整齐，办公桌面无多余物品。

三甲复审检查应知应会1.在诊疗活动中如何正确核对、识别患者身份？答：患者身份确认是医务人员在医疗活动中对患者身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。

1)医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种以上的方法确认患者身份2)合理使用手腕带标识a)ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带〞标识b)“腕带〞记载信息包括：患者、性别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史等。

由病房责任护士负责填写3)护士在给使用“腕带〞作为识别标识时，必须双人核对前方可使用，假设损坏需更新时同样需要经两人核对。

佩戴“腕带〞标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好4)进行介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份5)在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作2．医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程？答：流程要点说明医生开具医嘱护士核对医嘱、准备治疗●医生开住院医嘱时，需核对患者身份证、医保卡以确认患者身份●患者入院或急诊留观时，护士再次核对患者身份证、医保卡并为患者佩戴手腕带护士核对患者信息〔床头卡、手腕带等〕必须使用2种以上的方法确认患者身份护士询问患者要使用开放式问题询问“你叫什么名字〞，而不是“你叫××，是吗？〞答复答复3．优质护理效劳的目标和内涵？答：“优质护理效劳〞是指以病人为中心，强化根底护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理效劳水平。

“以病人为中心〞是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高效劳质量，控制效劳本钱，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心〞的医疗效劳。

三甲复审检查内容及方法：临床科室手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。

现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

三甲复审福音书呀！速看必转！医院迎三级医院复审资料，整理后的考核内容完整版，与大家共享：一、应知应会1、心肺复苏抢救流程口述(每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动EMS系统评估循环、判断颈动脉搏动开始CPR C-A-B顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。

2、灭火器如何使用(每科必查）拔插销、对火根、压把手！3、平安医院九点要求要切实加强医德医风建设。

要强化医务人员的执业管理。

要严格执行医疗安全规章制度。

要增进医患沟通。

要规范投诉管理。

要做好预约诊疗服务。

要建立医疗纠纷应急处理机制预案。

要建立医疗安全责任追究制度。

要做好宣传工作。

4、常用管理工具有哪些鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。

5、全面质量管理特征、基本工作方法三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理；基本工作方法：PDCA循环工作法，也称戴明环。

6、医院绩效分配原则坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、效率、科研、门诊工作量、社会满意度等纳入考核指标，分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。

7、什么是三重一大医院重大事项决策；重要人事任免；重要项目安排；大额度资金使用情况。

8、医院宗旨、医院院训、愿景9、医疗质量安全核心制度首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血申请审批制度。

（共14个）10、医疗质量安全事件医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

三甲复审检查内容及方法：临床科室手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。

现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药页脚内容1率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

迎“三甲复审”部分注意事项
一、病人进手术室后，手术医师、麻醉医师和巡回护士务必严格按步骤履行手术安全核查和手术风险评估职责，并及时填写《手术安全核查》和《手术风险评估表》。

二、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意书、手续后方可下达医嘱。

三、住院超过30天患者管理：在院病人无比及时上报自查表，根据相关制度要有每月的阶段小结以及病例讨论，并在《疑难病历讨论本》以及病程记录中记录。

四、严格按照《手术、高风险诊疗技术操作授权书》资质，开展手术和操作，需送报批的手术及时送医务科审批。

四、转科病人要填写《转科知情同意书》（模板已维护在医院电子病历系统内），转入科室主管医生接管后及时签字。

五、杜绝非抢救下下达口头医嘱以及电话通知医嘱；医嘱不能有涂改，如废除需红笔填写“取消”并签名；
六、会诊制度：1.会诊时限要求：一般会诊48H之内，急会诊10分钟之内；2.一般院内会诊（1）请求会诊的科室，会诊前应经本科主治以上（包括主治医师）医师同意，会诊单上应有初步诊断、简要病情介绍、会诊目的与要求，并有主治医师或以上级别人员签名方可送出。

（2）会诊医师资质：住院总或主治医师以上人员担任。

七、病历中要体现患者病情评估，评审标准要求首次病程记录、上级医师第一次查房记录以及患者病情变化时要对患者进行病情评估。

评估内容包括：患者诊断、诊断依据及治疗、上级医师意见和评估人资质。

三甲复审各科室检查注意事项MicrosoftWord文档
各科室在迎检时需要注意的事项
1、整个护士团队工作井然有序，大家都不慌乱。

2、病房很安静，偶尔有家属进出，但在病区内很少有家属在走廊走动；
3、病房电视的音量都很小，护士都在病房巡视和与病人沟通和宣教，没有呼叫的铃响；
4、每个大门都有人把守，按照规定的时间进行探视；
5、除个别病人陪检外出，其他病人很少外出，基本上都在病房。

6、科室要准备好操作所需用物；
7、科室要做好病人及家属的一些注意事项的告知工作，而且要告知病人及家属使用中的仪器设备如果出现了故障时如何做；
8、无论是哪个科室还是那个班次还是那个职称的人员都要做好迎检的准备；
9、病人的床头柜、储物柜要整理好，专家也会看；
10、病人的床头柜内不要有存药；
11、病房内的各种管道一定要标示清楚和正确，按照规定做好处置；
12、病人的标示腕带一定要在查查字迹清不清楚，有否有脱落和字迹模糊的现象；
12、白板上的信息要一定是最新的和正确的；
13、上班的护士都要掌握好科室白天上班的人数和班次以及当天的病人数及相关信息；
14、做好治疗室的卫生工作，注意戴口罩和按照操作规程进行操作，铺无菌盘；
15、一定要时时刻刻的注意医用和生活垃圾的分类；
16、人人都要掌握好洗手，按照洗手或消毒手的要求去做好手的清洁消毒工作；
17、每一张做检查的推床都要有医护人员陪同，陪检制度要落实
好；
18、科室要准备好自己排班表，不要是破烂的；
19、注意平面卫生及个人的着装，一定要科室全体护士化淡妆、带丝巾；
20、要卫生员巡视病房的卫生，时刻保持清洁；。

三甲复审检查内容及方法：临床科室手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录,医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录,本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等.现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况,科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况,医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等.现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发:：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。