报告新增医疗服务价格项目成本构成测算表单位元

单项非综合类新增医疗服务价格项目成本申报明细表医疗服务项目名称: 成本科室名称:
该项目应列入 (按照《2012版规范》注明应列进的位置): 类、且属于□医技类□临床类（打√选择）； 项目编码:项目内涵：
除外内容： 计价单位：
八、间接费用(一）一般设备折旧
(二)其他间接费用
注: 每项次分摊管理费用=成本科室年分摊管理费用×（[A]+[B]+[C]+[D]+[E]+[F]+[G]）÷(10)
每项次分摊医辅科室费用=成本科室年分摊医辅科室费用×（[A]+[B]+[C]+[D]+[E]+[F]+[G]）÷(10)
每项次分摊无形资产摊销=成本科室年无形资产摊销×（[A]+[B]+[C]+[D]+[E]+[F]+[G]）÷(10)
每项次分摊间接费用=每项次分摊一般设备折旧费合计+每项次分摊其他间接费用合计
九、该医疗服务项目每项次成本合计(元):#DIV/0!注: 九=[A]+[B]+[C]+[D]+[E]+[F]+[G]+[H]。

附件1广东省新增医疗服务价格项目信息材料医疗机构（盖章）：项目名称：项目编号：新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单广东省新增医疗服务价格项目表提交单位：提交日期：填表说明一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表”。

二、项目类别：在相应的类别前划“√”。

三、项目编码：指新项目的顺序号。

按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。

如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。

四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。

五、“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。

“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理。

项目名称以诊疗目的或结果（服务产出）命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。

六、临床意义：简要说明工作原理和临床意义，并提供相关的佐证材料。

广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料10广东省新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 申报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额小计（三）试剂名称 单位 数量 单价 应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指提交项目医院的平均小时工资（含福利、社保）；2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。

填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。

医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
编制单位： 人民医院 金额单
注：本表用于分析医
院临床服务类各科室
的全成本（医疗成
本）构成、收支结余
、门诊的诊
次成本和病房的床日
成本等状况。

（根据
实际情况增加列次）
表 医院临床服金额单位：元编制单位： 人民医院
临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
金额单位：元
医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
编制单位： 人民医院
分析表
金额单位：元编制单位： 人
医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
位： 人民医院 金额单位：元
：元编制单位： 人民医院
医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
金额单位：元。

附件2填报单位填报日期： 年新增医疗服务项目价格成本与价格表备注：1.每次项目所需人数（人）：每次开展该项目所需的医务人员人数2.项目平均时间（小时）：指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及实际操作平均耗时；对于有特殊等待时间、制作时间的，在后边括号单独列出3.预计年服务量:预计本单位可能产生的年服务量多少人次4.人工劳务费（每人次应摊成本）：每人次参加该项目医务人员的人工劳务费；备注说明不同类别参加人员（医师、医技、护士）的构成分工及相应的每小时工资，操作过程承担的风险度和难易度，结合实际操作时间，估算出每人次应摊人工成本每小时工资（元/人/小时）为本院同类别人员上一年度税前平均工资/（12个月*22天*7小时）5.所申请项目包含医疗器械、试剂的，需提供批准生产或销售医疗器械、试剂的相关文件（生产许可证、企业法人资格证书、营业执照、组织机构代码证等）、产品的资质证明（医疗器械注册证、许可证）、产品说明书等材料；申请项目涉及仪器（设备）、高值卫生材料及试剂的，还应提供相应的增值税票据、报关单据（由境外生产（代理）企业提供）等（一）内涵一次性耗材：指该医疗服务价格项目应当使用的一次性医用耗材，需打包定价，不得单独收费。

分为两类：1.内涵一次性1：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、穿刺针等。

应摊金额=消耗数量×单价2.内涵一次性2：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿等。

应摊金额=消耗数量×单价（其中，消耗数量为每人每次实际耗用量，如一支耦合剂，分三人使用，则消耗数量为1/3支）（二）低值耗材：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中非一次性消耗的卫生材料，不能单独收费。

例如：手术衣、床单等。

应摊金额=实际消耗数量÷折旧次数×单价6.水电费单价：以近一年的当地市官方公布的实际水费单价和电费单价为主7.设备折旧费：指专用医疗设备、一般医疗设备及其它有关的固定资产折旧；所申请项目包含有甲、乙类大型医用设备管理品目录所列品种的，需提供批准购置该设备的相关文件。

项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001项目名称：产程观察项目编码：KUA28901项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605（34）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜检查项目编码：FRF01602（35）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜异物取出术项目编码：FRF65603。

四川省物价局、四川省卫生厅关于申报新增医疗服务项目价格有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 四川省物价局、四川省卫生厅关于申报新增医疗服务项目价格有关问题的通知（2006年9月1日川价发〔2006〕190号）各市、州物价局，卫生局：为了加强对新增医疗服务项目和价格的管理，规范医疗机构的价格行为，鼓励医疗技术进步，维护医疗机构和患者的合法权益，根据国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局印发的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》和《四川省医疗服务价格管理办法》（川价费〔2001〕83号）的有关精神，现将我省新增医疗服务项目价格申报审批程序的有关问题通知如下：一、我省行政区域内的各级各类医疗机构凡发生的新增医疗服务项目，其申报审批均按照本通知要求执行。

二、“新增医疗服务项目”是指《全国医疗服务价格项目规范（暂行）》中尚未列入但医疗机构为提高诊疗水平，经临床验证效果明显确需增加并单独制定服务价格的医疗服务项目。

三、新增医疗服务项目应符合社会需求，有利于基本医疗服务开展的要求，并能体现技术的先进性、经济的合理性。

四、以下项目不属于新增医疗项目：1、对《全国医疗服务价格项目规范》所列项目进行分解的项目。

2、《全国医疗服务价格项目规范》已有项目，虽使用不同的器械、仪器、设备、试剂等；或改变技术操作流程，但其诊疗目的一致；或名称不同，内容相同的项目。

3、未经省级及以上卫生行政部门或省级及以上技术部门批准（鉴定），尚属于科研试验阶段的项目。

4、落后的、已被淘汰或正被逐渐淘汰的项目。

5、疗效不确切，主要起康复保健作用的项目；诊疗目的不明确、诊疗效果不明显的项目；不符合卫生经济学的要求、性价比不合理的项目。

江苏省物价局、江苏省卫生厅关于印发《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》的通知(2007)文章属性•【制定机关】江苏省物价局,江苏省卫生厅•【公布日期】2007.12.11•【字号】苏价费[2007]412号•【施行日期】2008.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省物价局、江苏省卫生厅关于印发《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》的通知（苏价费〔2007〕412号）各市物价局、卫生局；省管医疗机构：现将《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

本办法从2008年1月1日起执行，原《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法（试行）》即行废止。

江苏省物价局江苏省卫生厅二○○七年十二月十一日江苏省新增医疗服务项目价格管理办法第一条为促进医疗技术进步，加快科技成果的转化及新技术的临床应用，规范医疗服务项目价格行为，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国价格法》、《江苏省价格管理监督条例》以及原国家计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《国家发展改革委办公厅、卫生部办公厅关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格指导意见的通知》的有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于省内医疗机构（包括营利性和非营利性医疗机构）开展的新增医疗服务项目和发生的相关价格行为。

第三条本办法所称新增医疗服务项目（以下称新增项目）是指：未纳入《全国医疗服务价格项目规范》（包括新增和修订项目）（以下简称《项目规范》）和《江苏省医疗服务项目价格》的项目、国内省内首创或领先和从国外引进的新技术、新方法，经临床试验及科学认证（鉴定）对提高诊断和治疗水确有显著效果的医疗服务项目。

《项目规范》中已有的项目，而我省尚未定价的项目，以及《项目规范》中已设立的项目，增加了不同的方法，参照新增项目管理。

第四条新增项目的申报（一）新增项目应具备的条件：1、医疗技术、方法及使用特殊医用材料在国内具有先进水平，经科学论证（鉴定）并通过临床试验，有确切疗效（显著效果），反映医疗市场需求并具备推广应用条件的；2、被医学界公认为引进国外先进医疗技术和方法的；3、符合《项目规范》的立项要求，不以某种仪器、设备、试剂名称命名的；4、符合国家有关规定，经省级以上卫生主管部门确认的。

湖北省新增医疗服务价格项目申报表
申报单位：（公章）
联系人：
联系电话：
湖北省物价局
制
湖北省卫生厅
新增医疗服务价格项目申报表
注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。

医疗服务价格项目成本构成测算表
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件
表三：
有关单位和专家讨论意见表。

江苏省物价局、省卫生厅关于新增、完善部分医疗服务项目及价格的通知文章属性•【制定机关】江苏省物价局,江苏省卫生厅•【公布日期】2006.12.19•【字号】苏价费[2006]447号•【施行日期】2007.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文江苏省物价局、省卫生厅关于新增、完善部分医疗服务项目及价格的通知（苏价费〔2006〕447号）各市物价局、卫生局，各有关省管医疗机构：根据各市物价局、卫生局和省人民医院等省管医疗机构有关新增医疗服务项目价格申报及医疗服务项目价格执行中存在问题的请示（具体见附件2），经组织有关专家对申报新增医疗服务项目、新方法、新技术进行认定及相关成本测算，决定明确部分医疗项目编码、新增、完善部分医疗服务项目价格和内容（详见附件1），并对有关政策明确如下：一、改革新增医疗服务项目价格管理办法（一）新增医疗服务项目仍由省价格主管部门会同省卫生主管部门审批，由各市价格主管部门会同市卫生主管部门组织专家初审后，按《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法（试行）》（以下简称《办法》）规定的申报条件向省价格主管部门、省卫生主管部门申报项目，省价格主管部门、省卫生主管部门组织有关专家对申报新增医疗服务项目认定后，下发全省统一的项目编码（包括特殊医用材料编码），具体价格由各市价格主管部门会同市卫生主管部门按《办法》规定进行项目成本测算，制定试行价格并报省价格主管部门、省卫生主管部门备案，试行期为两年。

试行期满前两个月向省价格主管部门、省卫生主管部门申请正式定价，申请报告应包括试行期的价格执行情况、当地价格主管部门的成本监审材料等。

由省价格主管部门会同省卫生主管部门制定正式价格。

（二）新增医疗服务项目成本为直接成本，包括操作人员经费、医疗仪器设备折旧及维修费、特殊医用材料直接消耗（多次使用的，应按使用次数分摊），不包括公务费、房屋折旧、管理费。

其中新增检验类项目成本，医院未提供购买医疗仪器票据及购买协议（合同）原件的，应扣除医疗仪器设备折旧及维修费。

附件1
广州地区新增医疗服务价格项目申报表申报单位（公章）：
申报日期：联系人：联系电话：
填表说明
1．申报的每一项新增项目，均填写一张“广州地区新增医疗服务价格项目申报表”。

2．类别：在相应的类别后面划“√”。

3．项目编码：指新项目的顺序号。

按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位用“ⅹⅹⅹ”代替。

如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305ⅹⅹⅹ”。

4．项目名称：按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求，以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。

5．项目内涵：按照穗发改规字〔2017〕5号文附件“使用说明”的要求填写。

6．除外内容：按照穗发改规字〔2017〕5号附件“使用说明”的要求填写新增项目需要单独收费的药物、特殊一次性医用消耗材料。

7．“广州地区新增医疗服务价格项目申报表”电子版可在市发展改革委网站（）下载。

附件2
广州地区医疗服务价格项目成本测算表填报单位：项目编码及名称：
联系人：联系电话：
附件3
广州地区新增医疗服务价格项目申报汇总表申报单位（公
申报日期：。

附件2：
上海市新增医疗服务项目价格成本测算表
备注:1、基本工资每次应摊费用＝月平均基本工资/（22天×6小时）×平均操作时间（小时）×操作人数。

补助工资、职工福利费等暂按每人每小时2元计算。

2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用＝仪器原值×应提取比例/（264天×6小时）×平均操作时间（小时）。

3、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧％提取，一般仪器按10％提取，电子仪器按20％提取，家具按7％提取，被衣服类按50％提取，床垫、毯子按12％提取。

4、房屋、仪器大修理等均按每年2％提取。

5、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用＝消耗数量×平均单价/使用次数。

6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。

成本一至三项总额在50元（含）以下的加15％间接费；在50元以上的加10％间接费。

7、表中内容如填写不下可另附页。

医疗机构负责人：财务主管：物价员：经办人：。