伤亡事故报告表

安 全 事 故 统 计 表

工程名称： 年份： 年

月份 事故类型 事故调查解决情况 事 故 说 明

统计人： 关于(姓名) 死亡事故调查处理报告书

一、企业详细名称：

二、业别：

三、事故发生日期：

四、事故类别：

姓 名 性

别 年

龄 文化

程度 工 种 伤害

部位 伤害

程度 工

龄 受过何种

安全教育 备注

五、死亡情况：死亡 人

六、估计经济损失：

七、发生事故详细经过及原因

1、发生事故经过

2、发生事故原因

直接原因：1、

2、

3、

间接原因：1、

2、

3、

八、应吸取的教育和预防事故重复发生的措施。

九、事故的责任划分和对责任者的处理意见

十、参加调查人员：

姓名： 单位： 职务：

单位(章)

年 月 日 伤亡事故基本情况卡片(一)

事故编号 事故发生日期 事故发生时间

事故地区 事故发生地点

事故单位 隶属关系

经济类型 国民经济行业 企业规模

事故类别 死亡人数 重伤人数 轻伤人数

经济损失(万元) 损失工日

非企业职工死亡人数 重 伤 轻 伤

生产管理原因

事故简况

填报人： 填报日期： 年 月 日 伤 亡 事 故 处 理 程 序

一、发生伤亡事故后要迅速抢救伤员并保护好事故现场

1、事故发生后，现场人员不要惊慌失措，要有组织、有指挥。首先抢救伤员和排除危险，制止事故蔓延扩大，同时，为了事故调查分析需要，都有责任保护好事故现场。因抢救伤和排险，而必须移动现场物件时，要做出标记。因为事故现场是提供有关物证的主要场所，是调查事故而必须移动现场物件时，要做出标记。因为事故现场是提供有关物证的主要场所，是调查事故原因不可缺少的条件，所以要严加保护，要求现场各物件的位置、颜色、形状及物理、化学性质等尽可能保持事故结果时的原来状态，必须采取一切可能的措施防止人为或自然因素的破坏。

伤亡事故分类统计表

工程名称:

安全生产管理机构情况

安全生产主要负责人

安全生产专职安全员 联系方式

联系方式 电话

电话

本年度安全事故情况

月份 死亡

（人) 受伤

（人） 直接经济损失

（万元） 事故类型

一般事故（起） 较大事故（起) 重大事故（起） 特别重大事故（起）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

备注：特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者一亿元以上直接经济损失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上一亿元以下直接经济损失事故；较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤的事故，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故，是指造成3人以上死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。其中，事故造成的急性工业中毒人数，也属于中毒的范围。

华冠达工程有限公司东莞分公司职工伤亡事故报告表

项目部： 东莞市金晟实业有限公司纸箱生产项目 2014 年 11 月 25 日

班组 木工班 调查负责人 兰星星

姓名 李军 年龄 45 工种 木工 人员性质 进单位时间 2014、10、4

出 事 时 间 2014年11、25 出事地点 3号楼厂房首层 受伤部位 左胸及背部

发生事故的经过和原因：2014年11月25日大概在下午15点37分时，木工李军在安装3号楼首层轮扣式钢管架时不慎踩空从架体上摔至地面的钢管上。

调查人：兰星星 盖章：

受伤者受过何等教育 小学

医生检查及鉴定情况：1、左第11、12肋骨骨折 2、左胸背部皮肤软组织挫伤

工程队对事故责任分析和处理意见：工程队立即派人将伤者送往沙田镇人民医院，经医护人员诊断伤者需住院治疗，工程队支付了治疗过程中所产生的所有费用，伤者共计住院12天。造成此次事故的主要原因是：木工李军在搭设架体的过程中安全意识较薄弱。

预防事故重复发生的措施、完成期限、执行措施负责人：对所有木工进行预防事故的安全教育，并要求所有人员必须穿防滑鞋上下班，每天排专人在进入施工现场的主要出入口进行检查发现未戴安全帽、未穿防滑鞋的一律不准进入施工现场， 2014年11月27日整改完成，执行措施负责人：兰星星。

公司处理意见：

说明：凡休息一个工日以上的事故，必须有所在项目填写此表，一式三份，立即上报。其中一份由公司签注意见后退回填报项目。

职工伤亡事故报告表

单位名称（加盖公章） 单位地址

法定代表人 部门负责人 电话

单位工伤保险参保编号 职工工伤保险参保日期 年 月 日

职工姓名 性别 年龄 工种或岗位

身份证号码 入厂时间 年 月 日

事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点

伤害程度 轻伤 重伤 死亡 首诊医院

伤害部位 (明确写出具体的伤害部位，不要写伤害程度等描述性语言.如大拇指骨折就写大拇指即可）

事故经过及处理情况

[填表说明：

应写清事故发生的时间（具体的年、月、日、几时、几分）、地点，伤者的姓名、岗位职务及当时所从事的工作，受伤害时的状态（是被派去工作还是正常的例行公事或是自己自作主张去的），伤者的情况（伤害部位和程度），事故的见证人，事故发生后伤者的第一就医时间，首诊医院名称，到哪个科诊治以及诊断结果。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。]

证明人：{此处要手签字}

经办人： 电话： 填表时间： 年 月 日

填表说明：1、单位名称一栏需加盖单位公章

2、伤害程度一栏请划√选择，个人主观确定即可

3、用人单位发生伤亡事故3个工作日内将此表报管辖地劳动保障行政部门