工伤事故报告表
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工伤事故报告
伤者姓名 隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里 工 号 岗位名称
事故时间 年 月 日 点 分左右
事故地点
伤害类别 □机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业 见 证 人
伤害部位 □肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤 现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过 工伤起因：
工伤调查员 当事人签名 直接责任人 间接责任人 领导责任人
事故分析 □ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施 改
善
方
案 1、
2、
3、 安全组长：
事
故
处
理 问责对象 姓 名 部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部 部门经理：
行
政
部
处
理
意
见 伤害程度 □ 轻微 □ 轻 □ 重 同类事故累计 本次第 次，已累计 次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无 费
用
统
计 门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否 住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊 护 理 费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假 天 伙 食 费
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行政
部 工伤管理： 办公室主任： 总
经
办
总办签署：
