血液净化技术技术规范一、血液净化治疗血液净化治疗：所有连续或间断清除水分和溶质的治疗方式的总称，包括：超滤、血液透析、血液灌流。
吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换和分子吸附再循环系统(MARS)等。
血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害生物活性物质，维持和调节机体内环境稳定。
血液净化治疗的清除方式主要有4种：弥散、对流、吸附和置换。
血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流清除为主，血液灌流以吸附清除为主，血浆置换以置换方式为主。
小分子物质（分子量500D 左右）弥散清除效果好，中分子物质（分子量5000D左右）对流清除效果好，大分子物质（分子量50 000D左右）吸附清除效果好。
血液净化的血管通路包括：动一静脉直接穿刺，动静脉内（外）瘘，中心静脉置管。
二、血液滤过（一）基本原理模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础清除水与溶质。
血液循环可应用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由患者的平均动脉压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜而被清除，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），以防容量缺失，达到血液净化目的。
连续肾脏替代治疗措施在治疗急性肾衰竭和多器官功能障碍综合征中，与间断血液透析相比较的优势包括：血流动力学稳定，中分子物质的清除效率高以及具有炎症介质清除效应。
（二）适应证1．高血容量性心功能不全和急性肺水肿。
2．严重酸碱及电解质紊乱：代谢性酸中毒；代谢性碱中毒；高钠或低钠血症、高钾血症、高钙血症。
3．药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。
4．急、慢性肾衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定，血流动力学不稳定，需要实施全静脉营养，伴有多器官功能障碍综合征。
5．尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒和周围神经病变等。
病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。
6．肝性脑病和肝肾综合征。
7．感染性休克。
8.急性呼吸窘迫综合征。
9．多器官功能障碍综合征。
（三）并发症1．技术并发症(1)血管通路血流不畅。
(3)血流量下降和体外循环凝血。
(3)管道连接不良。
(4)空气栓塞。
(5)滤器功能丧失。
(6)血液净化不充分。
2．临床并发症(1)出血。
(2)血栓。
(3)循环功能紊乱。
(4)水电解质平衡障碍。
(5)感染和脓毒症。
(6)生物相容性和过敏反应。
(7)低温。
(8)营养丢失。
三、血液透析（一）原理根据膜平衡的原理将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可通过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）做跨膜运动，达到动脉平衡，从而使血液中的代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中分子物质和过多的电解质，通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐，等也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需物质。
（二）急性肾衰血液透析的指征1．无尿2天或少尿3天。
2．每日体重增加2.Okg以上。
3．浮肿、肺水肿和胸水。
4．恶心、呕吐。
5．出血倾向。
6．有神经精神症状。
或实验室检查达到以下指标：①血清肌酐> 707u mol/L;②血清尿素氮>28.56mmol/L;③血清钾>6.Ommol/L;④血清HC03一<15mmol/L;⑤血清尿素氮每日上升> 10.71mmol/L，血清钾每日上升>1.Ommol/L。
（三）相对禁忌证1．休克或低血压。
2．严重出血倾向。
3．心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环。
4．恶性肿瘤晚期。
5．脑血管意外。
6．未控制的严重糖尿病。
7．精神失常，不合作患者。
（四）常见并发症1．首次使用综合征A型反应：在透析开始几分钟内即可以发生，轻者仅表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、腹痛或腹泻等，重者出现呼吸困难、心搏骤停，甚至死亡。
可能与、过敏有关。
处理：停透析，丢弃透析器和管道内的血液，应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素。
B型反应：在透析开始几分钟到1小时发生，主要表现为胸背痛，应注意和心绞痛鉴别。
处理：吸氧，对症处置，不必停透析。
2．失衡综合征在透析中、后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征。
临床表现为恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍及昏迷。
主要与透析时血中尿素氮比脑脊液中下降的快，血脑之间产生渗透压，差，使水进入脑细胞引起脑水肿有关。
预防和处理措施：①血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时开始透析；②首次透析采用低效透析器，不超过3小时；⑧提高透析液中钠浓度，静滴甘露醇及50%葡萄糖；④轻者缩短透析时间，重者停止透析，对症处理。
对症处理。
四、抗凝方式1．普通肝素抗凝负荷量30～50U/kg，维持量5～15U/（kg.h），每4—6小时监测一次部分凝血活酶时间(APTT)，APTT延长到正常值的1.5—2.5倍，可得充分的抗凝效果而不产生意外的出血。
有易出血倾向，尤其是多发创伤外科手术后，负荷量5～15U/kg，维持量5一10U/(kg.h），维持APTT 在正常值，血小板低于5×l0ˇ9/L，且APTT延长，可用前稀释或前／后稀释法，不必应用肝素。
2．低分子肝素抗凝首剂从血路注入3000U，维持剂量2.5U/（kg.h），监测抗Xa活性。
3．非肝素抗凝局部柠檬酸盐抗凝，前列环素、前列环素类似物和蛋白酶抑制剂等。
五、腹膜透析（一）原理利用人体生物透析膜（腹膜）作为半透膜，通过向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧血液和透析液间溶质浓度和渗透压梯度的不同，依靠扩散原理，清除体内毒素和过量的水分。
（二）适应证1.急性肾衰竭。
2.慢性肾衰竭急性恶化或出现并发症。
3.急性药物或毒物中毒。
4.顽固性心力衰竭。
5.顽固性水肿。
6.电解质紊乱及酸碱平衡失调。
7.对伴有休克、心功能不全的急性肾衰竭，需要大量的血管活性药物维持循环者。
8.伴有严重出血倾向的患者。
9.ARF经CRRT治疗后全身状况稳定，但肾功能仍未恢复者，同时减轻患者的经济负担。
10.低温和高温。
11.其他,也可以治疗某些急性肝功能不全、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤等。
（三）禁忌症1.绝对禁忌症腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛粘连或纤维化；腹壁广泛感染、严重烧伤或皮肤病。
2．相对禁忌证(1)腹部手术后3天内，腹腔留置引流管。
(2)腹腔局限性炎性病灶，合并腹腔感染时应暂停腹膜透析治疗。
(3)腹腔内容严重减小，如高度肠梗阻、晚期妊娠和腹腔巨大肿瘤等。
(4)严重呼吸功能不全。
(5)精神病患者或不合作者。
(6)长期蛋白质及热量摄入不足者。
(7)疝气和腰椎间盘突出。
（四）并发症1．插管并发症。
2．腹膜炎。
3．营养缺失综合征。
4．水电解质紊乱。
5．高血糖、高血脂与肥胖。
6．肺部感染。
7．腹痛。
8．腹胀。
六、血浆置换（一）原理通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤过，弃去患者的异常血浆，然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，可部分地清除血浆中所存在的一些致病的物质，代谢产物和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除。
（二）适应证1．肾脏疾病(1)抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎。
(2) ANCA阳性的急进型肾小管肾炎及肺出血。
(3)其他肾小球肾炎，如IgA肾病、紫癜性肾炎和膜增生性肾小球肾炎等。
(4)狼疮性肾炎。
(5)肾移植。
肾移植前去除淋巴毒抗体、肾移植后的排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗。
2．血液系统疾病(1)高黏血症。
(2)溶血性尿毒症综合征(HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。
(3)血友病和输血性紫癜。
(4)自身免疫性溶血性贫血。
(5)多发性骨髓瘤的肾损伤。
3．神经系统疾病(1)重症肌无力。
(2)吉兰。
巴雷综合征。
4．代谢性疾病(1)高脂血症。
(2)甲状腺危象。
5．肝功能衰竭。
6．中毒。
7．脓毒血症。
8．重症炎性及自身免疫性皮肤病。
9．系统性红斑狼疮。
七、血液灌流（一）原理通过将患者的血液从体内引出，经过体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，从而达到净化血液的目的。
最常用的吸附材料有活性炭和吸附树脂。
（二）适应证1．急性药物和毒物中毒。
2．尿毒症。
3．暴发性肝衰竭早期。
4．自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等。
5．其他疾病，如甲状腺危象、脓毒血症，精神分裂症和牛皮癣等。
（三）禁忌证严重出凝血功能障碍、低血压、明显出血倾向和三度心力衰竭。
八、血浆灌流原理：应用双膜血浆置换的改进方法，用一个模式血浆分离器，将血浆和血细胞分离开，分离出的血浆再经过一个灌流。
吸附器，将分子量较大的球蛋白和免疫复合物等成分保留在吸附一灌流器中，白蛋白等分子较小的成分与血细胞成分混合后输回患者体内，清除致病因子，起到血浆置换和血液灌流的双重作用。
九、人工肝支持治疗人工肝是借助体外机械、化学或物理性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关肝脏疾病的血液净化方法，根本目的是稳定改善病情，使患者渡过危险期，使肝脏细胞功能有机会再生恢复或是过渡到肝移植。
国内应用的人工肝技术包括血浆置换、血液透析、血液滤过、血液或血浆灌流、分子吸附循环系统、连续性血液净化治疗等联合应用治疗重型肝炎的技术和治疗方法。
分子吸附循环系统(MARS)原理：MARS人工肝应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素。
MARS治疗包括3个循环：血液循环、白蛋白循环和透析循环。
MARS系统清除毒素的过程：MARS膜(MARS FLUX透析器)一侧与含有毒素的血液接触，另一侧为20%的白蛋白透析液。
血液中的白蛋白结合毒素及水溶性毒素通过MARS膜的转运，转移至白蛋白透析液循环回路中；透析中的蛋白以配位体结合转运蛋白形式来结合毒素；毒素通过活性炭吸附柱和阴离子交换吸附柱被清除，白蛋白透析液得以再生和循环使用，同时水溶性小分子物质，如尿素、尿酸和肌酐等通过透析回路被清除。
