手术及有创操作分级准入管理制度

一、制度目的为确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、分级管理原则1. 各科室组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

2. 科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3. 科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4. 遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

三、手术分级1. 一级手术：手术过程简单，手术技术难度较低，风险度较小的各种手术。

2. 二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度一般，风险度中等的各种手术。

3. 三级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较大，风险度较大的手术。

4. 四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险度大的手术。

四、手术审批权限1. 普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。

2. 特殊手术：需报请医院医疗质量与安全管理委员会审批。

五、手术分级授权管理流程1. 手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。

2. 每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级。

3. 科室根据手术医师的手术分级，提出手术分级授权申请。

4. 医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核。

5. 审核合格后，授予相应的手术权限，并报医院主管领导批准。

6. 手术医师应严格遵守手术分级授权要求，不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

7. 医务科负责日常监管工作，对违反手术分级授权管理制度的医师，依法依规进行处理。

为明确各级医师手术和有创操作的权限，加强各级医师的手术和有创操作管理，确保手术和有创操作的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度。

一、手术和有创操作的分类手术和有创操作指各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四类，具体参考《**二附院手术分级管理规范（试行）》二、手术和有创操作医师的准入原则医师应在依法取得执业医师资格，注册“执业地点”为“**二附院”后方有资格进行各类手术及有创操作。

根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术和有创操作的范围与类别。

医务科每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，授权后方可从事临床诊疗活动。

再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

三、手术及有创操作资格准入的审批（一）执业医师单独进行手术或有创操作前，需在上级医师或具有该项操作资格医师的指导下成功完成3~5例后提出申请，每次应有相应的医师签字；每年的11月1日至11月30（二）审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写《**二附院手术和有创操作资格准入申请表》，由科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报医务科审核备案；（S）常规情况下，未获得独立进行有创操作资格的医师不得单独从事该项手术及有创操作项目；在需紧急抢救患者生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救操作，不得延误抢救时机；（四）对连续发生两起及其以上操作事故的医师取消其本项有创操作资格，重新恢复其有创操作资格须个人申请，科室考核报医务科审批；（五）执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此办法的规定执行，科主任负责日常监控和评价；科室未按本规范执行的, 一经查实，将追究科室负责人责任，对由此而造成医疗事故的, 依法追究相应的责任；（六）手术、麻醉或介入等有创操作医师如年资较低但具有高级别手术的能力，按照有创操作审批程序进行申报，科室考评组填写意见，医务科审批，定期报医疗技术委员会备案。

手术医师资格准入、手术分级授权管理制度一、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。

二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

三、各级医师手术权限：（一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展一级手术。

（二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分四级手术。

（五）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）在熟练掌握三级手术的基础上，：在上级医师的临场指导下可开展四级手术。

（六）高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

（八）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

（九）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

手术（有创操作）分级管理制度1、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

2、二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术。

3、医院实行手术分级管理范围应与医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生局核准的相应的诊疗科目。

4、医院应设立由院领导、医务科和相关人员组成的医院手术管理组织。

负责制定和定期更新手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

5、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。

并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由主治医师承担。

6、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（助理医师、医师、主治医师、副主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。

至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

7、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。

术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

8、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。

由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

9、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。

对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

10、手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

1 目的为保障医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，特制订威海市立医院有创操作分级准入制度。

2 定义临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目。

3 管理部门及职责3.1 医院手术（有创操作）分级准入管理委员会，负责制定医院有创操作分级准入制度，批准医师有创操作级别，并对违反本制度的行为给予相应处罚。

3.2 医务科负责收集医师提出的有创操作级别申请，并上报医院手术（有创操作）分级准入管理委员会审查与备案；对全院有创操作的质量进行检查、监督和指导。

3.3 各科室成立手术（有创操作）分级准入管理小组，负责制定本专业有创检查、治疗（手术）的分级分类标准，对有创操作人员准入级别进行初审；对科室各级医师进行执业能力评价与再授权，并将结果报医务科，由医务科提交医院手术（有创操作）分级准入管理委员会审批与备案。

4 分类4.1 一般类有创操作，指临床中技术成熟，风险小，每位医师应掌握的基本技能（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术等）。

4.2 专科类有创操作，指专科性较强，风险相对较大，需专科医师操作或专科人员培训方可掌握的操作（如胸腔闭式引流术、深静脉置管术、气管插管术等）。

4.3 特殊类有创操作，指专科性强，风险大，需有丰富的临床经验及培训较长时间方能掌握的操作（如腔镜及介入操作等）。

5 准入人员5.1 进行操作的专业技术人员必须具备执业医师资格，执业地点在本院。

5.2 外院医师在本院进行有创操作，需科室填写《威海市立医院邀请外院医师会诊申请表》，报呈医务科审批后方可进行；实施操作完毕后需外院医师书写操作记录并签字。

6 准入流程6.1 申请有创检查和治疗独立操作的医师应提前向科室提出申请，填写《医师有创操作资格申请表》，由科主任同意签字后报送医务科。

6.2 一般类有创操作准入条件：a 需由具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成5例以上者，并在《医师资质权限管理文件夹》做记录。

b 获得上级医师同意方可进行。

手术及有创操作分级准入管理制度手术及有创操作分级准入管理制度修订者:医务处审核者:医疗质量与安全管理委员会生效日期:2011年3月1日修订日期:2011年3月1日第一条为确保手术及有创操作安全和质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，保护医师和患者的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本办法。

第二条手术是高风险性、高技术性和由群体实施的一类医疗手段，它与参加手术人员的业务技术素质、医院的综合诊疗水平和管理水平密切相关。

我院鼓励引进国内外先进手术技术，并根据当前医疗技术发展情况，限制已明显落后或不再适用的手术及技术性、安全性、有效性与经济性等方面与保障患者健康不相适应的手术准入。

第三条为加强手术准入的管理，我院成立分管院长领导下的“手术准入评估专家组”。

其工作职责为:(1)对医院新开展的手术向上级主管部门提出准入申请;(2)确认本院医师手术资格与范围，对其提出的三级(含三级)以上手术准入申请进行技术评估与批复;(3)确定需引进的新手术项目及需限制或淘汰的手术项目;(4)确定我院适用的手术技术规范和准入标准;(5)对手术责任进行界定，并对违反本规定的行为给予处罚。

医务处负责手术准入评估委员会的日常事务性工作。

第四条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂、程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第五条我院结合近年来科室开展手术情况，制定现行条件下各专业手术范围与目录，对其实行动态管理。

今后，各种越级手术、新增手术项目、已开展过但成功例数不超过10例、需多学科配合的重大手术及本办法第十三条界定的特殊手术，均需患者所在科室填写《重大(越级)手术审批表》到医务处登记，医务处建立重大(越级)手术跟踪访视制度。

手术及有创操作分级与分类管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。

(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。

(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。