现场服务满意度确认表

医院服务满意度调查表撰写人：医院服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。

请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。

如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。

本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。

答完后请交给我们的工作人员。

敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。

第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意9.门诊药房人员（1楼）的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解11.您对护士的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？□检验科□放射科□B超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解□.19.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解21.您对等待看病的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解22.您对等待检查的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解23.您对等待检查结果的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解25.您对等待收费的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解29.您对医师的治疗效果1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解35.您对护士的抽血技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解36.您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解五、服务结果37.您对病情的改善情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解38.您对医院的总体技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解39.您对医院的总体服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解40.您已花费门诊费用元。

现场服务记录表模板现场服务记录表模板是用于记录现场服务工作的一种工具。

它通常包含重要信息，例如服务日期、服务地点、服务内容、服务人员、客户反馈等。

使用现场服务记录表模板有助于及时、准确地记录服务细节，并提供对服务质量和效果的评估和改进。

在现场服务过程中，记录服务细节是非常重要的。

通过填写现场服务记录表，服务人员可以准确地记录所提供的服务内容，包括解决方案、技术支持、售后服务等。

这不仅有助于提高服务质量，还可以作为日后参考和沟通的依据。

现场服务记录表模板的基本信息包括服务日期、服务地点、服务人员等。

服务日期记录了服务的具体时间，可以用于追踪服务时效。

服务地点记录了服务的具体地点，有助于整理服务范围。

服务人员记录了参与服务的人员，可以用于工作分配和责任追究。

除了基本信息，现场服务记录表模板还包括服务内容的详细描述。

服务内容应当具体、清晰，以便于客户和其他人员理解。

如果是提供解决方案的服务，服务内容可以包括问题描述、解决方案的具体步骤和实施效果等。

如果是售后服务，服务内容可以包括故障排除、维修或更换部件等。

客户反馈是现场服务记录表模板中重要的部分之一。

通过记录客户反馈，可以及时了解客户对服务的满意度和意见建议。

这对于优化服务流程和改进服务质量非常关键。

客户反馈可以包括客户满意度评价、问题反馈和对服务人员的评价等。

总结和回顾是现场服务记录表模板中的另一重要部分。

在总结和回顾中，可以对服务的整体情况进行评估和总结，并提出改进建议。

如果服务过程中存在问题或不足，可以在总结和回顾中指出，并提出相应的改进措施。

总结和回顾还可以用于知识积累和经验分享，以便将来的服务得到改进和加强。

对于现场服务记录表模板，我有以下观点和理解：1. 现场服务记录表模板的使用对于提高服务质量和效果非常重要。

通过规范记录服务细节和客户反馈，可以及时调整和改进服务流程，提升客户满意度。

2. 在填写现场服务记录表时，应当尽量详细、准确地描述服务内容，以便他人能够理解和参考。

感谢您在百忙之中抽出时间来完成这份问卷，请您花几分钟时间认真填写。

您的姓名：您所在公司：您的部门：填表时间；一、工作态度1.当您的电脑软硬件或上网出了问题，您知道给谁打电话可以尽快解决问题。

对于这种说法，您：非常同意同意基本同意不同意非常不同意2.您给网络室打电话后，3-4声即有人接听，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意3.网络室与您沟通过程中，态度始终很礼貌，对于这种说法，您非常同意非常同意基本同意不同意非常不同意4.当遇到不能马上解决的问题，网络室会告知您问题产生的原因，并承诺具体的解决时间，对于这种说法，您：非常同意同意基本同意不同意非常不同意5.电脑故障告知网络室后，不管时间长短，最后基本都会解决，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意6.电脑故障报告给网络室后，总能及时解决。

对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意7.您对网络室电脑故障解决服务，总体是是满意的，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意8.公司为您配置的电脑硬件能够达到您工作的要求，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意9.公司为您配置的软件能够达到您工作的要求，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意10.对于您电脑感染病毒情况，下列说法，您同意的是没中过病毒；很少因病毒导致不能正常工作；中过病毒，但影响不大；一年有3-4次因病毒，不能正常工作；常常因病毒不能正常使用；11.您的电脑使用起来比较稳定，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意12.公司为您提供的上网服务，速度能够达到您的需求，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意13.公司为您提供的上网服务，很少出现断线的情况，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意14.为安全起见，公司对访问的网站做了一定限制。

上班时间您能访问的网站能够满足您的工作学习需求，对于这种说法，您非常同意同意基本同意不同意非常不同意15.您知道在哪里能够查到公司各个项目的活动照片、资料、政策法规、公司制度表格。

客户满意度调查表尊敬的客户：首先衷心地感谢您们对我XX公司的支持与厚爱！为了真正帮助敝司在质量与交期和服务方面满足贵司，敝司特此对客户将每半年进行客户满意度调查评估，调查时间为1-6月与7-12月。

敬请贵司收到《客户满意度调查表》后，如实填写，以便敝司改善不足，为贵司提供最佳的服务。

一、下列问题请贵司在适当的空格内打分表示，质量方面问题请贵司的品质部进行评分，交期及价格由采购评估，售后服务及沟通由品质和采购共同评估。

二、各同行业供应商中本司排位：贵司家供应商中，我司排在第位客户签名：品质：日期：采购：日期：客户满意度调查表尊敬的客户：首先衷心地感谢您们对我深联公司的支持与厚爱！为了真正帮助敝司在质量与交期和服务方面满足贵司，敝司特此对客户将每半年进行客户满意度调查评估，调查时间为1-6月与7-12月。

敬请贵司收到《客户满意度调查表》后，如实填写，以便敝司改善不足，为贵司提供最佳的服务。

一、产品/制程技术方面1.您对于深联所提供的产品技术，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意2.您对于深联在贵公司的心产品开发过程中的配合度，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意3.您对于深联主动提供具竞争力的新技术/制程及咨询方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意4.您对于深联目前的技术联络窗口处理问题的及时性方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意二、产品质量服务方面5.您对于深联目前提供的产品质量状况，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意6.您对于深联在处理产品质量问题上的反应速度，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意7.您对于深联在处理产品质量问题上的服务态度，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意三、产品价格/交期方面8.您对于深联目前在产品的如期交货（On Time Delivery）状况，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意9.您对于深联在因应客户需求、弹性调整交期方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意10.您对于深联目前的订单生产所需时间（Lead time），感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意四、配合度方面11.您对于深联业务人员的联络管道之便利性，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意12.您对于深联品管人员的联络管道之便利性，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意13.您对深联的报价及时性方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意14.您对深联在EQ处理方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意五、总论15.综合以上各个问题，您对于深联所提供的整体服务，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意16.相较于您现有的其他印刷电路板供应商，您觉得深联在所有供应商中，在迅速对于客户需求做出反应方面，可被评定为□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意17.相较于您现有的其他印刷电路板供应商，您觉得深联的整体竞争力是□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意18.在如下项目中，您认为哪项是您最关心或最需要深联进行重点改善的，请指出：□1. 技术□2.质量□3.交期□4.价格□5.配合度19.贵司是否有其他的需求及期望请说明如下：公司：填表人：填表日期：年月日。

合同编号：_______甲方（足疗店）：_______乙方（调查公司）：_______根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方开展足疗店客户服务满意度调查事宜，达成如下协议：一、调查目的1.1 了解甲方足疗店的客户服务现状，发现存在的问题，为甲方提供改进服务的依据。

1.2 提高甲方足疗店的服务质量，提升客户满意度，增强市场竞争力。

二、调查内容2.1 调查范围：甲方足疗店的全体客户。

2.2 调查内容：包括但不限于客户对甲方足疗店的环境、服务态度、技术水平、价格等方面的满意度。

三、调查方式3.1 乙方采用问卷调查的形式进行客户服务满意度调查。

3.2 乙方负责设计问卷内容，甲方需在调查前对问卷进行审核。

3.3 乙方负责在甲方足疗店现场发放问卷，指导客户填写，并回收问卷。

四、调查时间4.1 调查周期为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。

4.2 乙方应在调查周期内完成全部调查工作，并向甲方提交调查报告。

五、调查费用5.1 甲方应支付乙方调查费用共计人民币____元（大写：____元整）。

5.2 乙方在收到甲方支付的调查费用后开展调查工作。

六、调查报告6.1 乙方在调查结束后____个工作日内向甲方提交书面调查报告。

6.2 调查报告应包括调查结果、数据统计分析、问题及改进建议等内容。

七、保密条款7.1 甲乙双方应对在调查过程中获取的对方商业秘密和客户信息予以保密，未经对方同意不得泄露给第三方。

7.2 本合同解除或终止后，保密义务仍然有效。

八、违约责任8.1 甲乙双方应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此造成的损失。

8.2 乙方未按约定时间提交调查报告的，应按逾期天数向甲方支付违约金，逾期超过____日的，甲方有权解除合同。

九、争议解决9.1 本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。