护理文件记录与法律问题PPT教学课件

护理文件记录与法律问题
神经外科
2020/12/09
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病历的法律性质
➢ 病历是物的一种 ➢ 病历是一种业务文书 ➢ 病历是一种保密文件 ➢ 病历是医务人员实施医疗护理行为时，
必须制作的文件 ➢ 病历是一种证据文件
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护理文件书写的目的
➢ 真实反映病人的病情，直接反映医院 医疗护理质量、学术及管理水平；不 但为医疗、教学提供宝贵的基础资料， 在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证 资料，是判定法律责任的重要依据 。
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体温单记录存在的问题
➢ 眉栏填写不全
➢ 项目记录不全
➢ 40～42℃之间未填写有关项目
➢ 24小时出入量或24小时尿量未记录到体温单上。
➢ 将病人年龄填写错误；或未及时更改病人年龄，如跨年份住院的病人 第二年时仍写前一年的年龄。
➢ 体温、脉搏绘制不清，有涂改、刮痕。
➢ 采取物理降温措施后，无半小时后重测体温的记录。
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护理文件的类型
➢ 体温单 ➢ 医嘱单 ➢ 病人人院护理评估单 ➢ 护理记录单
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体温单
➢ 排列在住院病案的首页，其记录的内 容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以 及血压、体重、出入水量、人院、手 术、转科、出院或死亡时间等资料
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医嘱单
➢ 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据
➢ 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单
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病人入院护理评估单
➢ 病人人院时护士对其进行评估记录信 息的地方
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护理记录单
➢ 普通科室病人护理记录单
✓ 一般护理记录单 ✓ 危重病人护理记录单
➢ 特殊科室病人护理记录单
✓ 手术护理记录单、新生儿科护理记录单等
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护理文件书写规范的法律规定
➢ 护理文件书写要求：客观、真实、准 确、及时、完整。
➢ 护理文件书写修改的规定 ➢ 书写者自己修改 ➢ 上级护理人员修改 ➢ 护理记录书写签名的规定
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危重病人抢救的护理记录书写
➢ 因抢救急危病人，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后6 令小时内据实补记，并加以注明。在 抢救危重病人的时候，护士可以将医 生的医嘱及时间用专门小本记录下来
➢ 未按规定时间完成人院首次评估 ：要 求在4小时内完成
➢ 评估资料不全面 ➢ 评估资料缺乏真实性
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护理记录单存在的问题
➢ 医护记录不相符 ➢ 护理记录与医嘱时间不相符
➢ 护理记录不完整，缺乏反馈 ➢ 护理记录缺乏真实性 ➢ 护理记录重点不突出 ➢ 字迹不清晰，潦草，涂改 ➢ 健康教育记录的问题 ➢ 签名不规范
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重症监护记录中存在的问题
➢ 记录不及时 ➢ 缺乏真实性 ➢ 缺乏准确性 ➢ 缺乏连贯及完整性
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➢ 虚假的记录病人请假外出或回家，体温单上却有体温、脉搏绘制；病 人几天未解大便，体温单却有每日一次大便记录。
➢ 与医生记录不一致医生病程记录病人呼吸急促或心率快，体温单上却
记录了正常的脉搏和呼吸：医生病程记录中为腹泻．体温单上大便次
数为零
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住院病人首次护理评估书写中存 在的问题