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流程图目录
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理质量控制流程图
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程图
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、暴发管理流程图
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌与隔离管理流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理工作流程
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程
注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌监测流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图
4.
十七、手卫生管理工作流程图。
门诊医院感染管理流程治疗室、注射室的医院感染管理流程医院感染管理科制定医院感染管理制度消毒供应中心检验科门诊彩超室儿童保健科儿童康复中婚检科药剂科门诊手术室每天空气消毒持续改进传染病特殊处理医疗废物处理物表每天清洁或消操作前后洗手 器械按要求消毒医院感染管理科监督、监测治疗室、注射室 消毒隔离制度输液室的医院感染管理流程 换药管理流程输液室感染病人 消毒隔离制度 非感染病人标准预防 医疗废物的处理医生或护士用药准备 换药车、治疗盘、弯盘、核对辅料包（罐）、有效期、包装完整与否，备齐换药用物 病人准备 先普通病人后传染病人先清洁伤口后污染伤口再隔离伤口 个人准备 洗手、穿工作服、带工作帽、口罩（必要时穿隔离服）特殊感染性患者普通患者用后物品 医疗废物用后物品医疗废物妇科门诊的医院感染管理流程医生或护士传染病人传染病房按不同病种分开安置，区域明确衣帽整齐、戴口罩专用通道医务人员严格执行各病种消毒隔离制度，严格手消毒，定期空气、物表消毒、合理病人不互串病房，用品不混用，排泄物、分泌物及病房污医疗用品、器械按“消毒一次性用品及医疗垃圾密封妇科门诊预诊区诊查区严格消毒隔离及操作规程医疗废物无害化处理传染病人普通病人传染病房医院感染管理流程检验科医院感染管理流程工作毕，清洗、消毒手，发报告单 用后治疗巾及止血带，再消毒或灭菌棉球、棉签、敷料等置医疗废物专用袋，分类收集，焚烧处理 注射器、针头、玻璃片毁形、消毒、回收培养基高压灭菌后焚烧个人清洗、消毒、脱工作帽、口罩，下班根据检查内容采集标本接待病人工作人员穿戴工作服、帽、口罩、必要时戴手套污物回收，车辆“洁”“污”分开分类清洗清毒包装脉动真空灭菌环氧乙烷灭菌灭菌合格灭菌不合格专室专柜存放下送临床科室，有效期内使用超过有效期供应室医院感染管理流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液 可能污染身体必须采取防护措施手接触小心锐利 侵袭性操作可能飞溅面部戴戴戴戴戴戴穿或戴手套发生锐器伤院感染办清洗、消毒、包扎HCV 阳性或HIV 阳性可能污染报告科室负责人留本底密切医学观察 排除污染污染源调查紧急处理措施捏住受伤部位近端，防污染物进入血循环针刺伤补救措施流程图医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的防护流程表艾滋病职业暴露情况登记表姓名：性别：年龄：职务：职称：工作年限：入职时间：所在科室：既往感染情况：HIV 是否其他职业暴露情况：暴露时间暴露地点暴露部位暴露方式损伤程度暴露经过：暴露源情况：暴露源种类：血液体液污染器械或物品暴露源病毒载量水平：轻度重度暴露源不明型紧急处理：捏住伤口近心端冲洗消毒包扎报告评估情况：一级暴露二级暴露三级暴露预防性用药：是否首次用药时间药物不良反应：有否反应表现用药依从性情况：按时未按时原因定期检查抗体：第四周：第八周第十二周第六月处理意见：预防措施：科室负责人：医务科/护理部：感染办：第一章 行政工作制度艾滋病职业暴露处理流程皮肤用肥皂流动水冲洗，粘膜用生理盐水冲洗发生艾滋病职业暴露事件捏住伤口近心端挤压，尽可能挤出科室负责人 主管部门领导人 消毒包扎医院感染办 感染管理委员会报告 评估暴露级别一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且暴露源病二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度 或三级暴露不论暴露源一级暴露且暴露源 可不使用预防性用药 使用基本药物程序 强化用药程序根据专家意见实施预防性用药方案，4h 内实施，不超过24小时记录整个过程，吸取教训，强化预防措施，结论第0、4、8、12周及第六个月随访和咨询无伤口有伤口第一章 行政工作制度121516。
医院感染散发病例监测流程医院感染暴发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程空气监测流程结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0物体表面污染监测流程医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢注：医务人员手卫生手消毒后≤10cfu/ cm2外科手消毒后≤5cfu/ cm2血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。
特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。
医院感染管理质量控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日院感病例报告卡传递流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医院感染散发病例监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌病例报告流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌监测处置流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档.附件2医务人员职业暴露防护处置流程类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档压力蒸汽灭菌效果监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程图类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医务人员手监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15空气监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0 cFu(15min·直径9cm平皿)血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)物体表面污染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日紫外线辐射强度监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日使用中消毒剂的监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行医院感染知识培训流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日外科手术部位感染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日特殊感染手术的应急预案类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日抗菌药物使用监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日。
医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测医院感染诊断疑似否找主管医生循是证，进行确诊。
出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记每月汇总，资料上报通知所在病区的医院感染监控员告知主管医生，完善相关 报表 查找漏报原因，完善医院 感染管理控制措施院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价医院感染管理专职人员日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例确定漏报回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例医院感染管理专职人员符合医院感染质 量控制标准不符合医院感染 质量控制标准分析原因， 总结， 提出整 改意见追踪、评价、总结院感科会同科室医生查找原因针 对 初 步 判 断，采取整改 措施评价医院感染相关的举措合 理性与科学性汇总资料，总结，计算无菌手 术切口感染率发生无菌切口感染 无菌手术切口愈合良好科室的医院感染 监控人员报告无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况回顾性的定期监测日常监测医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。
回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。
目标性监测根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理(包括日常用药和围手术期用药)合理定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表不合理记录不合理项查找不合理使用的原因和环节探讨措施，进行整改评价整改情况指标合格指标不合格总结、整改、追踪汇总资料、上报药剂科及院领导目标监测人群发热>38℃，寒颤和(或者)低血压，儿童患者浮现低体温，呼吸暂停或者脉搏徐缓置有中心静脉导管>48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU<48h的患者医生填写标本培养申请单在患者寒颤或者发热时采血责任护士每4h观察生命体征标本采样同时采血培养标本至少两套，间隔5min实验室送检室温放置不超过12h 要求：1.手清洁：洗手和/或者使用速干手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量：每瓶10ml要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价目标监测手术后人群随访发热>38℃ ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或者压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h 后仍用抗生素；医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天(有移植物的手术随访1年)医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或者发热时采血标本采样和培养医院就诊怀疑感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断确诊感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价排除切口感染请院内专家组会诊疑似突发传染病或者临床诊断突发传染病病人请区级专家组会诊临床诊断突发传染病病人或者确定诊断突发传染病病人(疫情报告、及时处置)收住本院感染性疾病科或者转往指定定点医院就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人 可疑突发传染病病人普通门(急)诊就诊采取相应防护措施不排除突发传染性疾病筛查门诊做各种相应检查 (化验检查、拍胸片)排除突发传染性疾病(主治医师签字)不能排除突发传染性疾病就地单间隔离用两支无菌试管分别采取透析用水(在水进入血液透析机的位置收集标本)和透析液(在透析液进入透析器的位置采集标本)采样后即将送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45 ℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置 36 ± 1 ℃恒温箱培养48h。
第一章医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程依据医院感染管理相关政策制定质量标准感染管理科科研工作知识培训一次性无菌医疗用品管理、消毒药械管理传染病感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒灭菌工作管理综合性监测、环境卫生学和消毒效果监测执行措施结果反馈持续改进工作计划质量监督考核评估分管院长质控科职业防护突发公共卫生事件目标性监测组织医院感染流行病学调查制度操作流程制定图1医院感染管理质量控制流程图第二节医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测是医院感染诊断否出院病例住院病例疑似进入漏报病历监测流程填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报找主管医生循证，进行确诊图2医院感染病例监测流程图第三节医院感染散发病例报告流程入院48小时后出现感染症状临床诊断病原学诊断诊断后24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表上报医院感染管理科科室落实必要的消毒隔离措施病人出院时，主管医师完善感染病例登记表医院感染管理科统计汇总反馈图3医院感染散发病例报告流程图查找感染源3例以上暴发；第四节 医院感染暴发病例报告、处理流程临床医生发现可疑医院感染暴发立即报告医院感染管理科感染管理科专职人员进入临床调查证实暴发隔离病人查找引起感染的因素5例以上疑似暴 发12h 内上报分管院长上报区卫生 行政主管部门10例以上暴发；特 殊病原体或新发病 原体院内感染；造 成重大公共影响或 严重后果的院内感染2 h 内制定控制措施卫生部医院感染监测系统分析调查资料，写出总结报告图 4 医院感染暴发病例报告、处理流程图第五节医疗废物处理流程感染性、病理性医疗废物放入黄色专用垃圾袋医疗医技科室医疗废物分类收集化学性、药物性医疗废物放入专用容器损伤性医疗废物放入锐器盒回收人员与产生科室分管人员进行交接、登记运送时，使用专用工具，专人负责，走指定路线医疗废物暂存处交市医疗废物集中处置中心，三联单暂存点人员签收图5医疗废物处理流程图第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程发现医疗废物流失、泄露、扩散报告感染管理科/环卫科/总值班报告应急处置领导小组组长对污染现场进行封锁向区卫生局及区环保局报告启动应急预案现场调查组向各小组组长通报医疗救护组安全保卫组现场处理组后勤保障组确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。
流程图目录
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理质量控制流程图
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程图
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、暴发管理流程图
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌与隔离管理流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理工作流程
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程
注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌监测流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图
4.
十七、手卫生管理工作流程图。
1 永善县人民医院感控办工作流程图
目录
工作流程图目录
五、院感知识继续教育工作流程图
........................................................................................................................... 六、消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图 . (7)
七、医护人员职业暴露处理与报告工作流程图 .......................................
八、 一次性医疗用品管理工作流程图 九、医疗废物回收、处理工作流程图 ........................................................ 10 十、预防保健工作流程图 卜一.传染病管理工作流程图
(11)
十二、疫苗管理工作流程图
E 院感染控制工作流程
医院感染控制质■检查工作流程
三、医院感染病例监测工作流程
四、
医院感染暴发应急处理工作流程图 6
1
医院感染控制工作流程图
医院感染控制质量检查工作流程图
医院感染病例监测工作流程图
医院感染暴发应急处理工作流程图
院感知识继续教育工作流程图
消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图
医护人员职业暴露处理与报告工作流程图
一次性医疗用品管理工作流程图
医疗废物回收、处理工作流程图
预防保健工作流程图
传染病管理工作流程图
疫苗管理工作流程图。
医院感染暴发事件报告与处置流程报告流程处置流程
流程图示：感染暴发报告流程“单箭头”
感染暴发控制处置流程“加粗箭头”
医院感染临床病例监测流程
医院洗手流程
用水打湿双手取适量洗手液涂抹掌心对掌心揉搓
双手所有皮肤
手指交叉，手指交叉，手指互握，一
掌心对手背揉搓掌心对掌心揉搓手手指背部放于另一
只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水冲洗
用一次性毛巾彻底擦干用毛巾关水龙头…你的手是安全的
医院手消毒流程
取适量产品并涂抹双手至所有皮肤掌心对掌心揉搓于于掌心中
手指交叉，手指交叉，手指互握，一手手掌心对手背揉搓掌心对掌心揉搓指背部，放于另一只
手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，
你的手是安全的
医院物表、地面清洁消毒流程
医院空气消毒流程
医院呼吸机
及附件清洗消毒流程
医院痰培养标本采集流程
预防导管相关性血流感染流程
立刻送实验室，室温放置不超过12h
室数据分析和质量控制
精品文档
. HIV和HBV职业暴露防护流程
HIV和HBV职业暴露处置流程
传染病人接诊流程
精品文档
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AIDS/HIV感染者及性病接诊与监测流程
注：→表示病人及样本本程，
表示病人及报告返程。
疫情报告电话：3322181
精品文档
发热病人接诊流程图
SARS病人和疫情体检接诊流程
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医疗废物处置流程
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