第十部分内镜消毒灭菌效果的监测制度

内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
一、每日须对使用中的化学消毒剂进行有效监测，记录详实。

二、重复使用的内镜及附件清洗效果监测，采用目测或放大镜观察无可剥落污物、无损伤。

三、消毒内镜每季度进行生物学监测，监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽查，内镜数量少于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。

每季度将所有消毒内镜监测一遍，灭菌内镜每月进行监测，并做好监测记录。

标本采集方法正确：监测申请单、报告单书写规范、项目齐全，结果详实；结果超标时应追溯原因，制订整改措施并实施，直至复验合格。

四、定期对等离子低温灭菌器进行物理、化学、生物监测，记录详实。

五、感染管理科每季度对内镜诊疗部内镜消毒、灭菌效果监测进行抽检，对监测不合格的样本，与科室共同分析原因、制订整改措施，并进行追踪监测直至合格。

六、当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与内镜消毒、灭菌质量有关时，及时进行目标微生物监测。

参考文献
中华人民共和国原卫计委.WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
1、使用中的消毒剂应每季度进行生物监测1次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。

2、化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于1次。

用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测，并做好有关记录。

3、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物；灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

4、使用紫外线灯管和空气消毒机消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90u W/cm2，使用中灯管不得低于70u W/cm2 ，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；
5、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。

其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。

凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；不得检出任何微生物。

6、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测，每季度进行监测。

当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。

内镜室消毒灭菌监测制度
一、严格无菌操作，遵守无菌操作原则，按病人的数量配备相应的内镜及附件。

二、消毒内镜有：喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应达到高水平消毒。

灭菌内镜有：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

内镜的附件凡进入人体组织或接触破损粘膜应达到灭菌。

如活检钳、切开刀等。

三、内镜人员要掌握医院感染的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌。

使用中的消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

四、内镜室有专人负责，建立其使用和消毒管理制度，并组织执行与落实。

五、内镜室环境应清洁整齐，分区明确（候诊区、清洗消毒室、内镜贮藏柜）。

设有流动水清洗槽（五槽）。

房间、台面定时擦拭打扫，操作后严格进行消毒隔离处理。

六、工作人员穿工作服，戴口罩、帽子、手套。

清洗内镜人员应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、口罩、帽子、手套，每日诊疗工作结束，将清洗、酶洗、冲洗槽充分刷洗并做终末消毒，消毒槽在更换消毒液须彻底刷洗，医生、护士在内镜操作前后，每个病人之间应更换手套，洗手。

七、内镜应按水洗、酶洗、冲洗、消毒和灭菌、冲洗与干燥、备用六步骤进行。

八、消化系统胃镜、肠镜的诊疗工作应分室或者分时间进行。

消毒灭菌效果监测制度
医院消毒灭菌及管理部门必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。

灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

监测方法见卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。

1、对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学监测。

化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期进行有效浓度监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛的监测，每周不少于一次。

用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

2、对消毒、灭菌物品进行效果监测。

消毒后直接使用的物品（包括各种消毒后的外科器械及其他物品）用消毒灭菌指示条或指示带监测。

3、压力蒸汽灭菌的监测。

必须对压力蒸汽灭菌器进行物理、化学、生物监测（遵循《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

4、紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度或生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于90µW/cm2,使用中灯管的强度不低于
70µW/cm2。

照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。

5、污水监测：总余氯每日至少检测2次，粪大肠菌群每月检测不得少于1次，致病菌每年检测不得少于2次，监测结果符合标准要求。

重庆市永川区宝峰镇卫生院。

内镜消毒灭菌效果监测制度一、每日定时对消毒剂浓度监测并做好记录，保证消毒效果.消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

二、每月对灭菌后的内镜进行生物学监测并做好监测记录。

每季度对消毒后的内镜进行生物学监测并做好监测记录。

三、内镜的消毒效果监测采样方法:监测采样部位为内镜的内腔面.用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液,从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检,2小时内检测.结果判定:消毒后的内镜合格标准为细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为无菌检测合格.四、空气净化效果的监测.监测时间每季度采样时间在消毒处理后、操作前进行采样.采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下,静止10min进行采样.采样方法沉降法1.布点:室内面积≤30m2,设内、中、外对角线三点,内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点,四角的布点位置应距墙壁1m处。

2.采样：将普通营养琼脂平皿（直径为9cm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1。

5m;采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检.结果判定非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9㎝平皿)。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9㎝平皿)。

五、物体表面的消毒效果监测监测时间每月采样时间在消毒处理后采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0。

03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积,被采表面＜100cm2，取100cm2.剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度一、目的为规范医疗机构内镜清洗消毒灭菌工作，保障内镜与微创技术医疗质量和医疗安全，根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》及《内镜清洗消毒技术操作规范》，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于开展内镜诊疗工作的各类医疗机构。

三、基本要求1. 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。

2. 从事内镜诊疗和内镜消毒灭菌工作的医务人员应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

3. 内镜的消毒灭菌应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，消毒灭菌室应当保证通风良好。

内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

4. 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。

5. 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

四、内镜清洗消毒灭菌流程1. 清洗消毒（1）软式内镜：清洗消毒应按照《软式内镜清洗消毒技术操作规范》进行。

（2）硬式内镜：清洗消毒应按照《硬式内镜清洗消毒技术操作规范》进行。

2. 灭菌（1）耐湿耐热的内镜：应首选压力蒸汽灭菌。

（2）不耐热的内镜：可选择过氧化氢气体等离子体低温灭菌、低温蒸汽甲醛灭菌或环氧乙烷灭菌等低温灭菌方法。

3. 监测（1）清洗质量检查：应采用目测和（或）借助带光源放大镜，检查内镜的镜身表面、物镜端、目镜端、导光束接口等位置的清洗质量，应光洁，无血渍、无污渍、无水垢、无锈斑等。

附带有管腔结构的，还应检查管腔的接口、阀门及管腔内的清洗质量。

（2）灭菌效果监测：应根据灭菌方法的要求，进行物理监测、化学监测及生物监测，应符合WS 310.3灭菌质量的监测要求。

五、人员培训与管理1. 从事内镜清洗消毒灭菌工作的人员应当具备相应的资质和培训合格。

如皋市人民医院内镜清洗、消毒、灭菌相关制度一、内镜清洗、消毒与灭菌的基本要求二、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则三、软式内镜的清洗、消毒/ 灭菌程序四、内镜消毒、灭菌效果的监测五、内镜室工作制度六、内镜室消毒隔离制度七、内镜室清洗、消毒、灭菌技术管理制度八、内镜室护士职责九、内镜室院感管理质量检查考核评分标准十、内镜室护理质量评定标准六、硬式内镜的清洗、消毒/ 灭菌程序内镜清洗、消毒与灭菌的基本要求1.从事内镜清洗消毒的医务人员必须接受并具备内镜清洗消毒的知识及相关的医院感染管理知识培训。

相关科室每年至少组织培训一次，并有记录，包括培训时间、学时、内容、签到等。

2.内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。

3.内镜诊疗室设有诊疗床、吸引器、治疗车等。

4.不同部位内镜的诊疗工作分室，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应分室进行。

不同部位内镜的清洗、消毒工作的设备分开。

5.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，按手术区域要求进行管理。

6.清洗消毒内镜时，应穿戴个人防护用品，包括工作服、防渗围裙及袖套、口罩、帽子、手套等。

必要时戴防护镜、面罩。

7.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应，保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格证的要求，保障病人安全。

8.基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒五槽、负压吸引器、高压水枪、计时器、通风设施与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、50ml 注射器、各种刷子、纱布、棉签等消耗品。

9.清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂（进购批件齐全）、75% 酒精（用于干燥）。

a）内镜室应当做好内镜清洗、消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

b）医院感染管理科，负责对医院内镜使用和清洗、消毒质量的监督管理。

内镜及附件的清洗、消毒、灭菌原则1．凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如膀胱镜、腹腔镜、关节镜、宫腔镜等，必须灭菌。

可编辑修改精选全文完整版医院消毒灭菌效果监测标准操作规程医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段。

为标准消毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。

一、空气消毒效果的监测1、监测频次：每季进行。

2、采样⑴采样时间：空气消毒后4小时内、手术操作前。

⑵平板暴露法：暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。

将普通营养琼脂平板〔直径为 9cm〕放在室内各采样点处，采样高度为距地面 m，采样时将平板盖翻开，斜扣放于平板旁，暴露5min，在放置、收取平皿时，手不能在暴露平皿的正上方移动。

⑶布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的3点，内、外点布点部位距墙1M处；室内面积＞30m2，设 4 角及中央共 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。

图1 室内面积≤30m2布点图图2 室内面积＞30m2的布点图3、考前须知⑴采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。

⑵平板摆放如取一条对角线，防止离门近的一条。

⑶工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。

4、结果判定⑴非洁净手术部〔室〕、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／15min·直径9cm平皿。

⑵儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析中心〔室〕、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/5min·直径9cm平皿。

二、手、物体外表消毒效果监测1、监测重点科室：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供给中心等。

内镜消毒监督与督察制度一、内镜消毒、灭菌的基本原则，根据内镜在人体内使用部位的不同要求，对其进行消毒或灭菌处理。

1、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜机器附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，用前应达到火菌水平。

2、凡进入破损粘膜的内镜附件也应达到灭菌水平，如活检钳、高频电刀等。

3、凡进入人体自然通道与管腔粘膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用前应达到高水平消毒。

二、选择内镜消毒、灭菌方法的原则：内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。

1、压力蒸汽灭菌：主要适用能耐热内锐的灭菌，如金属直肠镜、直接喉镜金属部分的灭菌，以及能耐热的腹腔镜，关节镜、脑室镜等灭菌。

2、环氧乙烷灭菌：适用于各类内锐的消毒、灭菌。

3、2%戊二醛浸泡消毒、灭菌：消毒需浸泡20min，灭须浸泡10h。

三、内饶的清洗1、工作人员在清洗内镜时要穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口岸、帽子、手套等。

2、清洗步骤：洁洗一酶洗一清洗一消毒或灭菌。

感染病人用过的内饶应先消毒再清洗。

四、内镜的消毒1、软式内镜的消毒：2%成二能浸泡：将洁净干燥后的内镜置于2%戊二能消毒液中浸泡20min，结核病患者使用后的内锐需浸泡45min，灭菌需浸泡10h。

2、硬式内镜的消：能耐受压力蒸汽火菌的内镜部分或全部，首选压力蒸汽灭菌；不能承受压力蒸汽灭菌的内镜或其部分：或用2%的戊二醛浸泡10h灭菌。

再用清水彻底冲净。

五、内饶附件的消毒、灭菌1、内镜附件：如活检钳、细胞刷、切开到、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等应做到一用一灭菌，消毒方法首选压力蒸汽灭菌；或用2%戊二醛浸泡10h灭菌。

2、其他物件的消毒（1）口图、弯盘、辅料缸等首选压力蒸汽灭菌；或用高水平化学消毒剂（如500mg/L地含氯消毒剂或2%的戊二醛）浸泡消毒30min，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

环境卫生学监测制度一、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到____%，不合格物品不得进入临床使用。

监测时遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。

消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。

用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。

化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。

预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行bd试验。

生物监测应每月进行。

新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

五、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行。

六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30w普通石英灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少____%以上，人工染菌杀灭率应达____%。