麻醉药品相关表格

XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册药品名称____________ 剂型____________ 规格_________ 单位______
生产厂家__________________________________ 价格______
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
XXXX第一人民医院麻醉药品、第一类精神药品进出库专用帐册
药品名称：剂型：规格：单位：
生产单位：供货单位：
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品使用、空安瓿回收登记记录部门：
XXXX第一人民医院药剂科
麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿
XXXX第一人民
医院麻醉药品、精神药品销毁记录表
编号：
销毁日期：年月日
喀什地区第一人民医院药剂科
各部门使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
部门名称：。

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。

部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

麻醉药品废贴回收、销毁记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批
经办人：年月日
批准人：年月日
二、现场销毁记录
销毁日期：年月日
销毁地点：
销毁方式：
负责销毁的部门：
销毁人：年月日
复核人：年月日
-
麻醉药品专用卡发卡登记表
-。

__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

精品文档
. 附件：
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
.
表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
.
.
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回收部门：
.
.。

XXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）出入责任登记表
年XX医院麻醉药品出入责任登记表
日期药品
入库量总库存量用量余库存量
交班责任
人签字
接班责任
人签字
备注
月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
XXXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）空安瓿、废贴专用回收
记录本
空安瓿、废贴回收记录
药品名称：剂量：规格：
单位：生产单位：
编号：日期批号回收数量数量合计回收人保管人月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
XXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）处方专用登记表
麻醉药品（第一类精神药品）处方专用登记册
20 年编号：
日期处方编号药品名称剂型规格数量单位批号处方医师患者姓名患者身份证号码代办人代办人身份证号发药人复核人。

表1
麻醉药品、一类精神药品入库验收记录
年
凭证号品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位供货单位质量情况验收结论验收员保管员月日
表2
麻醉药品、一类精神药品进出库记录
年
凭证号领用部门品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位发药人复核人领用人月日
表3
麻醉药品、一类精神药品处方登记册
姓名身份证病历号处方编号处方日期疾病名称药品名称规格用法用量处方医师发药人复核人取药人身份证
表4
麻醉药品、一类精神药品处方登记册(病区、手术室)
姓名身份证病历号处方编号处方日期疾病名称药品名称规格用法用量处方医师科室发药人复核人
表9
麻醉药品、一类精神药品销毁记录
医疗机构（盖章）
药品名称规格单位数量生产厂家批号单价金额销毁原因
经办人：
药剂科室意见：
院领导审批意见：
销毁地点：销毁方式：
销毁人：监毁人：
销毁时间：监毁时间：
（本单一式二份，卫生行政部门、使用单位各留一份）
表10
医疗机构麻醉药品、一类精神药品够用情况月报表
医疗机构（盖章）：年月日药品名称规格计量单位（片、支）上月份存量本月购买量本月使用量销毁量目前存量备注
分管院长：药剂科负责人：仓管员：制表人：。