肾小管酸中毒

第一节肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒( renal tubular acidosis，RTA)是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征，主要表现是：①高氯性、正常阴离子间隙性(anion gap，AG)代谢性酸中毒；②电解质紊乱；③骨病；④尿路症状。

多数患者无肾小球异常，在一些遗传性疾病，RTA可能是最主要或仅有的临床表现。

按病变部位和机制分为I型，远端肾小管泌H+障碍；Ⅱ型，近端小管HCO-3重吸收障碍；Ⅲ型，混合型，兼有I型和Ⅱ型RTA的特点；Ⅳ型，远端小管排泌H+、K+作用减弱。

一、低血钾型远端肾小管酸中毒此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或I型RTA。

【病因及发病机制】此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。

致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小管上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H+又被动扩散至管周液（梯度缺陷型）；③基底侧膜上的Cl- - HCO-3交换障碍；④速度障碍：氢泵转运状态不能达到最佳，泌H+速率降低。

此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起，而成人则常为后天获得性肾小管-间质疾病所致，尤常见于慢性间质性肾炎（见本篇第七章）。

【临床表现】（一）高血氯性代谢性酸中毒患者尿中可滴定酸及铵离子( NH+4)减少，尿液pH通常>5.5，血pH下降，血清氯离子（Cl-）增高。

但是AG正常，此与其他代谢性酸中毒不同。

（二）低钾血症由于皮质集合管H+-K+泵功能减退致低血钾，重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。

（三）钙磷代谢障碍酸中毒抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25-( OH)2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。

严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。

肾小管酸中毒诊断标准
一、肾小管酸中毒的诊断标准二、肾小管性酸中毒的治疗方法三、肾小管性酸中毒吃什么好
肾小管酸中毒的诊断标准1、肾小管酸中毒的诊断标准
病因诊断,遗传性Ⅰ肾小管性酸中毒可用分子生物学技术明确诊断。

但肾小管使尿酸化功能是复杂的,前面已提到H-ATP酶有些病人在肾远曲小管细胞中用免疫组化方法未检出这种酶。

但表达这种酶的基因尚未确定,因此,与尿酸化功能有关的基因还需进一步寻找。

继发性肾小管性酸中毒的病因很多,应根据所怀疑的疾病做有关检查以确诊。

2、肾小管酸中毒的临床表现
因肾小管受损的部位及严重程度而异,但共同的表现均有不同程度的代谢性酸中毒。

Ⅰ型,除酸中毒外,明显的临床征象有生长发育迟缓、多尿,在隐性遗传的远端肾小管酸中毒中还并发有神经性耳聋,耳聋的发病时间,从出生带年长儿时间不等。

Ⅱ型,除阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒外,骨病发生率在20%左右,主要为骨软化症或骨质疏松,儿童可有佝偻病。

尿路结石及肾脏钙化较少见。

3、肾小管酸中毒的病因
是一组由不同原因引起的远端肾小管排泌氢离子或近端肾小管重吸收碳酸氢离子发生障碍而使尿酸化受损,以血阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

肾小管性酸中毒(RTA)是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征,主要表现是血浆阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒,而与此同时肾小球滤过率则相对正常。

以往观点认为肾小球滤过功能损害时H2PO4-、SO4[sup]2[/sup]-。

肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微。

疾病分类肾小管性酸中毒1.近端肾小管酸中毒（i型）（prtai）型，(1)多见于男性婴儿或儿童；(2)多尿、烦渴肾小管性酸中毒、遗尿，可出现低血钾，肌无力，骨软化、骨疏松等；(3)尿ph值可降至5.5以下；(4)有代谢性酸中毒及钾、钠、钙等电解质紊乱。

2.远端肾小管酸中毒（drta，ⅱ型）(1)女性多见，多发病于20-40岁，亦可见于任何年龄；(2)典型的高氯性酸中毒、伴低钾、钠、钙血症；(3)早期可有多尿、烦渴、多饮颇似尿崩症；(4)尿ph＞6；(5)高钙尿、肾结石和/或肾钙化。

3.混合型肾小管酸中毒（ⅲ型）临床特征是i型和ⅱ型rta的表现同时存在，临床症状较严重。

4.全远端肾小管性酸中毒（gdrta，ⅳ型）(1)高氯性酸中毒伴持续性高钾血症；(2)部分病人有肾素分泌障碍，导致低肾素，低醛固酮血症，高血压可存在。

5.肾功能不全的肾小管性酸中毒任何慢性肾病，当gfr降至20-30ml/min常伴此型rta，酸中毒较轻，症状不多。

临床表现体格检查肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒临床表现－治疗肾小管性酸中毒诊断肾小管酸中毒首先要仔细询问病史和认真准确的体格检查。

凡遇小儿有生长发育落后、厌食、恶心、乏力；多尿烦渴及尿比重低或脱水酸中毒原因不明者应考虑本症，临床表现为顽固性佝偻病的患儿，或年长儿出现佝偻病、病理性骨折、肾钙化或肾结石症者，应进一步测定血生化和尿pH，当证实有酸中毒及碱性尿时基本可以确定诊断。

采样为确定临床分型和寻找病因可采取以下诊断步骤：①测定尿铵；目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒。

如尿铵＜50mmol/d，应考虑远病肾小管酸中毒。

②测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA。

若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验、中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。

肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是指由肾小管碳酸氢根（HCO3-）重吸收障碍或氢离子（H+）分泌障碍或二者同时存在所致的一组转运缺陷综合症，表现为血浆阴离子间隙正常的髙氯性代谢性酸中毒，而与此同时肾小球率过滤则相对正常。

根据肾小管损伤部位及发病机制不同，临床将RTA分为I、II、III、IV型。

疾病分类及发病机制Ⅰ型肾小管酸中毒大约90%从肾小球滤过的HCO3- 在近端肾小管重吸收，其余的HCO3- 大多数在髓襻升支粗段重吸收。

远端肾单位的功能之一是重吸收剩余的从肾小球滤过的HCO3-。

此外，远端肾单位必须分泌大量的由机体代谢产生的氢离子，以维持酸碱平衡。

在没有足够缓冲对的情况下，氢离子的分泌将导致肾小管腔内pH 急剧降低，抑制氢离子的进一步分泌。

为防止pH 梯度波动过大和保证氢离子的分泌与每天产生酸的数量平衡，分泌到远端肾小管的氢离子被NH3、PO42-、肌酐和其他缓冲物所缓冲。

因此，远端肾单位重吸收少量滤过的HCO3-，以NH4+ 和可滴定酸的形式分泌酸（50～80 mmol/d）。

根据解剖和分泌氢离子能力的差异，远端肾单位分为几个不同的节段。

绝大部分远端肾单位节段（主要是集合管）转运氢离子和HCO3- 到肾小管腔内。

集合管包括皮质集合管、外髓集合管和内髓集合管。

根据组织学的不同可以将皮质集合管细胞分为两种，即主细胞和富含线粒体的暗细胞。

其中暗细胞负责绝大多数的H+-HCO3- 转运，而主细胞重吸收钠离子和分泌钾离子。

远端肾单位重吸收HCO3-是由肾小管上皮细胞管腔膜分泌氢离子介导的。

与集合管不同，近端肾单位分泌的氢离子绝大多数是由Na+-H+逆向转运体介导的。

该转运体需要建立肾小管腔内钠离子与管腔- 细胞钠离子梯度（约10倍）相同的氢离子梯度。

由于集合管腔内的pH 值可低至4.5，因此，需要独立于钠离子的机制。

集合管分泌氢离子不依赖钠离子而是由空泡型H+-ATP 酶或H+-K+-ATP 酶介导。

肾小管性酸中毒症状
一、肾小管性酸中毒症状二、肾小管性酸中毒的饮食三、肾小管性酸中毒的治疗
肾小管性酸中毒症状1、肾小管性酸中毒症状
Ⅰ型,Ⅱ型RTA都伴有慢性代谢性酸中毒,轻度容量缩减和低钾血症,低钾血症可引起肌肉无力,反射减弱和瘫痪。

Ⅰ型RTA尿中枸橼酸盐排出减少,骨钙动员增加和高钙尿。

这些可引发骨质疏松,骨痛和尿中钙石形成或肾钙质沉着,肾实质损害和慢性肾衰均可发生。

Ⅳ型RTA常仅有轻度酸中毒而无临床症状,但如果高钾血症很严重可致心律失常或心肌麻痹。

治疗使用碳酸氢钠可缓解症状,预防或制止肾衰和骨病的发展。

2、肾小管性酸中毒的病因
2.1、原发性
多为常染色体显性遗传或散发性,如肾脏中Na+ - HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA。

2.2、暂时性
多为婴儿发生。

2.3、碳酸酐酶活性改变或缺乏
如CAⅡ基因突变导致骨硬化、RTA、脑钙化和钠潴留。

2.4、继发性
药物引发变质的四环素、庆大霉素、乙酰唑胺、对氨基苯磺酰胺、α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链佐星等。

镉、铅、铝、汞等中毒。

肾小管间质性疾病,肾病综合征,肾淀粉样变,肾移植等。

3、肾小管性酸中毒的检查。

肾小管酸中毒分型诊断标准
肾小管酸中毒是指由于肾脏对氢离子的排泄功能受损，导致体液pH下降的一种代谢性酸中毒。

根据肾小管酸中毒的发生机制和特点，可分为以下两种类型：
1. 过氯性肾小管酸中毒（Type Ⅰ）：由于远端肾小管H+排泄异常，使血浆[HCO3-]减少而引起代谢性酸中毒。

其典型表现为低血钾、高氯、正常AG（阴离子间隙）。

诊断标准包括：尿潴留试验未能降低尿液pH至<5.5；同时存在高氯性代谢性酸中毒及低血钾或高钾尿。

2. 非过氯性肾小管酸中毒（Type Ⅱ）：肾小管上皮细胞在对NH4+酸化的过程中出现障碍，使NH4+不能正确地转化成H+和HCO3-而引起代谢性酸中毒。

其典型表现为低血钾、低氯、增高AG。

诊断标准包括：尿潴留试验未能降低尿液pH至<5.5；同时存在高氯性代谢性酸中毒、低血钾及增高的阴离子间隙。

需要注意的是，肾小管酸中毒也可以由其他因素引起，如碳酸饱和度下降、慢性呼吸性酸中毒等。

因此，在进行分型诊断时，还需要结合患者的临床表现、病史和实验室检查结果进行综合分析，并排除其他引起酸中毒的可能原因。

肾小管性酸中毒诊断标准1. 引言肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis，RTA）是一种以肾小管功能障碍为主要特点的酸碱平衡失调疾病，其特点是肾小管对氢离子的排泄功能受损，导致血液中酸性物质无法正常排除，进而引起血液和体液的酸性增加。

正确诊断肾小管性酸中毒对于患者的治疗和预后至关重要。

本文将介绍肾小管性酸中毒的诊断标准，帮助临床医生开展针对该疾病的合理诊断。

2. 诊断标准2.1 化验结果肾小管性酸中毒的诊断主要依据患者的化验结果。

以下是用于诊断肾小管性酸中毒的常用化验指标和正常参考范围：•血气分析：代谢性酸中毒（血气分析显示动脉血pH低于7.35）；•血气分析：碳酸氢根离子（HCO3-，标准贝氏碱度）浓度降低，低于正常参考范围（22-28 mmol/L）；•尿液pH值升高：尿液pH值高于正常参考范围（7.0-7.5）。

2.2 病因分析肾小管性酸中毒的病因多种多样，根据病因的不同，可分为先天性和获得性两种类型。

针对病因的分析有助于进一步确立诊断。

2.2.1 先天性肾小管性酸中毒先天性肾小管性酸中毒是由于遗传缺陷或基因突变导致的，常见的遗传类型有肾小管酸中毒Ⅰ型（distal RTA，dRTA）和肾小管酸中毒Ⅱ型（proximal RTA，pRTA）。

先天性肾小管性酸中毒的诊断标准包括以下指标：•尿液pH值升高（通常高于7.0）；•血气分析显示代谢性酸中毒（pH低于7.35，HCO3-低于正常范围）；•尿液酸化功能测试：碳酸酐酶抑制试验（Acetazolamide试验）。

2.2.2 获得性肾小管性酸中毒获得性肾小管性酸中毒是由于某些特定疾病或药物引起的，常见的获得性肾小管性酸中毒疾病包括慢性肾小管-间质性肾炎、肾盂肾炎、系统性红斑狼疮等。

获得性肾小管性酸中毒的诊断标准包括以下指标：•尿液pH值升高（通常高于7.0）；•血气分析显示代谢性酸中毒（pH低于7.35，HCO3-低于正常范围）；•酸负荷试验：注射氯化胆碱（Choline Chloride）后监测尿液pH值变化。