工地现场签证单格式

工 程 签 证 单

工程名称：高管园区排屋工程 编号：02

建设单位 黄山英赛特置业有限公司 施工单位 黄山永宁营造工程有限公司

监理单位 黄山徽宏建设监理有限公司 日期 年 月 日

签证内容：

2009年10月21日下午，业主、监理、施工三方现场测量B栋室内回填土高度

（因无就地回填土，需借土回填）。经现场测量数点，求平均高度为1.0米。

请予签证认可！

签证意见：

建设单位代表（签字） 监理单位代表（签字） 施工单位代表（签字）

工 程 签 证 单

工程名称：K0+00-K0+590.4滨江路 编号：

建设单位 黄山万宁城市建设有限公司 施工单位 云南浙鑫建设有限公司

监理单位 黄山徽宏建设监理有限公司 日期 2009年 12 月 6 日

签证内容：

K0+20-K0+60段雨水管基础为淤泥，经各方协商，为保证质量将淤泥挖掉后

回填统料。

挖淤泥工程量：35.8米×2.1米×1.10米

回填统料工程量：35.8米×2.1米×1.10米

请予签证认可！

签证意见：

建设单位代表（签字） 监理单位代表（签字） 施工单位代表（签字）

工 程 签 证 单

工程名称：高管园区排屋工程 编号：03

建设单位 黄山英赛特置业有限公司 施工单位 黄山永宁营造工程有限公司

监理单位 黄山徽宏建设监理有限公司 日期 年 月 日

签证内容：

1.2009年12月16日下午，业主、监理、施工三方现场测量C栋室内回填土高度

（因无就地回填土，需借土回填）。经现场测量数点，求平均高度为1.42米。

2.因业主把C栋±0.00提高40公分，楼梯模板重新施工，造成返工5个工日。

工程施工现场签证单

编号: 001

工程名称 大冶科技创业园一期强电工程 施工专业 强电安装

签证内容:

1. 每栋厂房内至配电房人工破除砼路面C30砼恢复破除砼路面

人工破除砼路面面积:0.4m宽*8m长*0.2m厚*6栋

恢复破除砼路面面积: 0.4m宽*8m长*0.2m厚*6栋

2. 厂房外绿化带人工破除砼路面C30砼恢复破除砼路面

人工破除砼路面面积:0.4m宽*2.5m长*0.2m厚*6栋

恢复破除砼路面面积: 0.4m宽*2.5m长*0.2m厚*6栋

施工单位: 大冶建工集团有限责任公司 经办人： 2011年 3 月 24 日

监理单位审核意见:

审核人: 年 月 日

建设单位审核意见:

审核人: 年 月 日

工程施工现场签证单

编号: 002

工程名称 大冶科技创业园一期强电工程 施工专业 强电安装

签证内容:

1.套管电缆沟挖填土方:

每栋挖填土方：长度(厂房内8米+外绿化带2.5米),宽0.4米,高0.5米,共计6栋。

2. SC套管埋设:

1#-3#厂房:路面9.3米+绿化带3米+厂房内8米,共计3栋。

4#-6#厂房:绿化带3m+厂房内8m,共计3栋。

中心配房至泵房处9米。

施工单位: 大冶建工集团有限责任公司 经办人: 2011年 3 月 27日

工程现场签证单

工程名称 济源市纪委办案点改扩建装修工程 编号 20

施工单位 河南省济源市第一建筑工程有限公司

签证部位 走廊

签

证

原

因

内

容

内容：

应甲方要求，修补走廊地板砖(800mm×800mm)5㎡×130元/㎡，补腰线1.2m×80元/m。

施工单位

负责人：

（签章) 建设单位

负责人：

(签章） 监理单位

负责人:

（签章) 政府投资办

负责人：

（签章)

工程现场签证单

工程名称 济源市纪委办案点改扩建装修工程 编号 21

施工单位 河南省济源市第一建筑工程有限公司

签证部位 室内塑料布防护

签

证

原

因

内

容

内容:

应甲方要求,改造卫生间,室内其他墙面需用塑料布做防护。共6个房间,每个房间16m ²,每平方所需费用5元.

施工单位

负责人:

（签章） 建设单位

负责人：

（签章） 监理单位

负责人：

（签章) 政府投资办

负责人：

(签章)

工程现场签证单

工程名称 济源市纪委办案点改扩建装修工程 编号 22

施工单位 河南省济源市第一建筑工程有限公司

签证部位 电源箱补砖

签

证

原

因

内

容

内容：

应甲方要求，电源箱边墙体需补砌。材料人工费用共计200元。

施工单位

负责人：

（签章) 建设单位

负责人：

（签章） 监理单位

负责人：

(签章） 政府投资办

负责人：

（签章)

工程现场签证单

工程名称 济源市纪委办案点改扩建装修工程 编号 23

施工单位 河南省济源市第一建筑工程有限公司

签证部位 垃圾清理

签

证

原

因

内

容

内容:

应甲方要求，室外建筑垃圾需外运，用5T铲车2个台班，南骏汽车一辆,运距30Km,共15车×200元/车。

施工单位

负责人：

（签章） 建设单位

负责人：

（签章） 监理单位

负责人：

（签章） 政府投资办

负责人：

（签章)

工程现场签证单

工程名称 济源市纪委办案点改扩建装修工程 编号 24

施工单位 河南省济源市第一建筑工程有限公司

施工现场业务签证单

编号：001

工程名称 外高桥保税区F2-03地块综合服务楼

签证名称 扬尘治理 提出时间 2月

提出部门 □施工单位 □施工监理 □工程部 □其它（须说明）

签证类型 □施工中各种技术措施 □设计变更、设计修改及其返工、技术处理等 □土方驳运

□机械进出场 □赶工措施 □配合营销 □配合四大公司 □其它（须说明）

施

工

前 签

证

内

容 根据上海市交通委员会沪交建(2015)1084号文件,沪建管联(2015)366号文件及沪府办(2014)68号文件的要求,在本市符合要求的建筑工地要装置扬尘在线监测工作。现本工程需装一台在线扬尘监测仪，设备型号（LXHB-Dustpro），时间2017年3月-2018年1月，每月租赁及运行费用8500元，工计费费用11个月×8500=93500元。本费用由我公司先行支付，然后列入工程结算中，由建设单位承担费用。

要求实施时间： 自 年 月 日 至 年 月 日。

施工单位签字(盖章) 施工监理签字(盖章)

工程部配套

专业主管 工程部

项目经理

工程部经理

施

工

后 完

成

情

况 签证实施时间： 自 年 月 日 至 年 月 日。

执行情况：

施工单位:

施工监理意见：

日期： 工程部配套专业主管：

日期：

工程部工程经济主管：

日期：

工程部项目经理： 日期：

工程部经理： 日期：

注：1，施工单位上报签证单时必须随附反映现场情况的照片，照片要求：

（1）必须能清楚的反映现场情况，其中必须带有周边特征图像；

（2）对于需确认数量的签证，图像必须能反映丈量过程。

2，本签证单仅表示对现场实际工作的确认，而关于签证引起的工程费用变化（若有），则应按照合同文件的约定，另行办理。