医学课件-NPH-VP分流术后并发症-王贵怀-北京天坛医院神经外科38页PPT

效果差改美罗培南 （2g，q8h）
原则：根据培养结果调整
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基本原则
及时去除分流材料和 合理应用抗生素
关键
足够剂量、足够疗程 敏感抗生素的使用
经验：VP分流术后感染
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再手术？
并非所有在分流感染控制后都需 再分流，在感染控制后并无颅高
压症状，可不行分流手术
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分流时机
分流管再植入的时间取决于致病菌 的种类、 置外引流管后CSF 细菌 培养结果并据此确定的感染严重程 度， 有时也取决于CSF 生化结果
01 CSF培养阳性
02
影像学或再次手 术证实有脓肿
03
发热，出现颅内 高压及脑膜刺激
征
04
CSF检查: WBC> 10×106 /L, 多核WBC > 50%, 糖定量< 40 mg /L, 蛋白定量> 450 mg /L;
血化验:W BC > 10×109 /L
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脑脊液漏、腹膜炎 等明确感染原因
只需具备第1或2条即可确诊, 也可根据其余三条综合进行诊断
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脑脊液特点
腰穿和脑室液 阳性率不高，
而以分流管储 液泵内培养阳
性率高
CSF培养阴患者自身
基础病（肺炎、气管切开、阑尾炎等） A
B
C
D
曾有过颅内或腹部感染
E
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影响因素
术前准备
分流材料的选择 非抗感染管
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病例分享
• 患儿，男性，2013-11-1入院，入院时2岁2月，现5岁 • 病史：1个月前因“上呼吸道感染”就诊当地医院，行颅
脑MR发现蛛网膜囊肿。 • 查体：头围55cm，余阴性。
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6-1 ICU综合征
术后由于疼痛、恐惧、持续失眠和强烈的灯 光，监测设备，持续性噪音导致的精神紊乱，称为 ICU综合征。表现为视觉、听觉和感觉紊乱；意识 混乱和狂躁；不能区分现实和幻觉等。预防措施包 括环境隔离，减少噪音，适当睡眠并尽早离开ICU。
6-2 心脏手术后谵妄
直视心脏手术后精神变化包括：记忆力、注意 力、认知能力的紊乱、甚至可出现歇斯底里、沮丧、 焦虑。一般在术后第3天后发生，小剂量镇静剂和上 述ICU综合征预防措施可防止该并发症的发生。
3-2 术后心肌梗死
术后心梗的高危因素包括：动脉粥样硬化，老 年（＞70岁）患者，术前有充血性心衰。低血压和 低氧血症可加重心梗的危险性。
3-2-1 表 现
胸痛胸闷、低血压和心律失常
3-2-2 诊 断
临床表现、心电图变化和血清肌酸激酶水平
3-2-3 预 防
既往有心肌梗死病史者至少延迟手术3个月，最 好6个月；术前纠正充血性心衰；术中控制低血压。
术前对病情和危险因素进行足够的评估及完善的术前准备术中规范的技术情和危险因素进行足够的评估及完善的术前准备术中规范的技术操作术后合适的呼吸护理及密切观察体液和电解质的需求以及术操作术后合适的呼吸护理及密切观察体液和电解质的需求以及术后早期活动鼓励和协助病人咳嗽深呼吸对防止并发症的发生至后早期活动鼓励和协助病人咳嗽深呼吸对防止并发症的发生至关重要
2-2-1 致病菌
半数以上为格兰氏阴性菌，另外肺炎双球菌、 金葡菌亦为常见致病微生物。
2-2-2 临床表现
发热、呼吸急促、咳嗽咳粘痰或黄稠痰。X线 显示肺湿变影像，呼吸音减弱或干湿性罗音。
2-2-3 预防与治疗
首要预防措施是尽早清除呼吸道分泌物。深呼吸及咳嗽 能帮助病人防止发生肺不张，而肺不张是肺炎的先兆。治疗 包括清除气管内分泌物（吸痰、物化吸入）和应用抗生素、 痰液细菌培养以选择敏感抗生素。

致病菌多为表 皮葡萄球菌、 金黄色葡萄球 菌、类白喉杆 菌和大肠杆菌， 多源于皮肤表 面的菌群
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预防与治疗
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® 抗菌导管
逐渐释放利福平和克林霉素
细菌寄殖
普通导管
导管
. 引流不足
术后患者神经 功能不好转， 甚至加重，可 出现嗜睡、呕 吐、头痛，和 提示脑室仍扩 张。
处理：选用压力 合适的分流系统。 使用抗虹吸、可 调压
一、分流管因素 .分流管堵塞 .感染 .分流不当 二、手术操作因素 .位置不佳 .出血 .积气 .硬件装置失败（脱落、断裂、移位）
. 堵塞
发生率约14-58%。占二次手术的82%。2/3发生在脑室端。
近端堵塞：
为脉络丛、脑组织 碎屑、纤维素和血 块堵塞管道 位置不当
分流泵堵塞 血凝块 脑脊液蛋白含量增高 和感染（争议）
分流术后并发症
王贵怀 北京天坛医院神经外科
年分流防洪都江堰 （流量控制：四六分水，内江，外江）
枕角与额角入路
分流管
外科操作要点
皮下置管 检查管道通畅与清洁 脑室端置管与连接泵 腹腔端置管 最后再确定是否通畅，置管 缝合
术后并发症
文献综述 发生率： 第一年： 第二年：
并发症分类
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病程、年龄
•分流术即使能将扩大的脑室缩小，但并不能 逆转受损的脑组织。 •脑皮层损害程度的严重与否是分流术后脑、 实质结构和功能重建的关键因素 •病程短、年龄轻的患者术后效果好， •反之较差。
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神经导航辅助分流术
:. :
分流其他术式：及其
长江之水天上来 奔流到海不复还
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可编辑课：
1、严格无菌操作技术；2、严重污染切口 的延期缝合；3、增强病人的抵抗力等；4、 根据手术需要预防使用抗生素，减少切口 感染。
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肺不张、肺炎
• 肺不张和肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在外科大 手术后。其可能原因包括呼吸道分泌物积聚，排出不畅、 老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎；吸入麻醉或胸 腹带包扎过紧、呼吸恒定于潮气量通气。
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深静脉血栓形成或血栓性静脉炎
• 预防及处理：术前进行下肢肌及臂肌收缩 锻炼；术后早期在床上进行下肢肌及臂肌 收缩锻炼，及早下床活动。对高凝状态者， 口服阿司匹林等药物；一旦发生血栓性静 脉炎，应停止患肢输液，抬高患肢、制动， 硫酸镁湿敷。
• 观察 • 评估 • 行动
• 观察：生命体征，伤口情况，各种引流 液的量、性质、颜色，精神状态等
• 评估：疼痛评估，各种危险因素的评估
• 行动：多巡视患者，询问患者的主诉， 协助患者翻身、叩背、咳痰，妥善固定 引流管、保持引流管通畅，鼓励患者早 期下床活动，准备好各种抢救物品和设 施。
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切口感染
• 原因：与无菌技术不严或病人的体质和病变的性 质有一定关系，再加上禁食、营养不良、合并贫 血、糖尿病、肥胖脂肪液化等有关。切口感染发 生的时间大多在术后3~5天，个别发生较晚，在 3~4周后。
• 临床表现：手术后3~5天，已经正常的体温重新 上升，应首先考虑到切口感染，如同时出现切口 的胀痛和跳痛，应立即检查。切口局部肿胀、发 红、有明显压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼 溢出，均说明已发生感染。少数病人可伴有全身 症状，有时因感染的位置较深，不易早期发现。

鼓励医生参与学术研究和临床试验， 以探索更有效的手术方法和技巧，推 动神经外科手术技术的进步。
定期开展手术技能培训和交流，让医 生分享经验和技巧，共同提高手术水 平。
加强术后监测
术后监测是及时发现和处理并发 症的关键，应加强监测力度，密 切观察患者的生命体征和病情变
化。
定期评估患者的认知、运动和感 觉功能，以及颅内压、瞳孔等指
发症。
疼痛管理
对患者进行疼痛评估，采取适当的 疼痛管理措施，减轻患者的痛苦。
康复训练
根据患者的具体情况，制定合适的 康复训练计划，促进患者的康复。
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CATALOGUE
并发症的预防与控制
提高手术技巧
手术技巧的提高有助于减少手术创伤 ，降低并发症的发生率。医生应不断 学习和掌握先进的手术技术，提高手 术操作的精准度和熟练度。
术后并发症可能导致患者出现焦虑、抑郁 等情绪问题，影响心理状态和生活质量。
术后并发症可能导致患者出现疼痛不适等 症状，影响休息和康复。
预后情况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
恢复良好
对于一些轻微的并发症 ，如短暂性的神经功能 损伤或认知障碍，经过 及时治疗和康复训练， 患者可以恢复到接近正 常水平。
标，以便及时发现异常情况。
对于出现并发症的患者，应及时 采取相应的治疗措施，如药物治
疗、手术治疗或康复治疗等。
及时处理异常情况
一旦发现异常情况，应及时采取措施进行干预和治疗，以防止病情恶化。
对于严重的并发症，如颅内出血、脑水肿等，应迅速采取紧急处理措施，如手术治 疗，以挽救患者的生命。
对于轻微的并发症，如头痛、恶心呕吐等，可采取药物治疗、饮食调理等措施进行 缓解。同时注意观察病情变化，如症状持续加重应及时就医。

双氢克尿塞,速尿,甘露醇等 3. 手术治疗：可采取脑室外引流、内分流、 ETV、脉络丛电灼凝固等
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颅内感染 Intracranial infection
发生率1.8-8.9% 开颅手术难度高、手术复杂、手术时间和术野暴 露时间长，术中头皮、颅骨和脑膜被开放，颅内 感染机会增加。

2019
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脑脊液漏 CSF leak

气窦CSF漏 漏涉及窦
常见于：后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床
突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。

气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。
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脑脊液漏 CSF leak

处理： 1.保守治疗 头高卧位 降颅压鼻部 不冲洗不填塞 避免咳嗽 喷嚏及用力大便 抗生素预防感染 2.手术治疗(超过1月) ①经颅修补 ②颅外修补 皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑 脊液引流降颅内压。
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脑梗塞 Cerebral Infarction

术后脑梗塞的诊断：
1. 2. 3.
CT DSA TCD
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脑梗塞 Cerebral Infarction
处理： 1. 药物治疗 2. 手术减压

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脑梗塞 Cerebral Infarction

预防： ①避免血液处于高凝状态； ②防止血液过度浓缩、低血容量； ③应用血管扩张药物； ④保护血管，大、深肿瘤分块切除。

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深静脉血栓 Deep venous thrombosis

2、医护人员护理过程中动作要轻，根据室温调整每个 患者的冷暖，夜间关灯，创造适合患者安然入睡的环境。 •
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伤口疼痛
• 护理措施：
3、镇痛措施：患者术后疼痛一般分为三个阶 段，即麻醉后24小时、术后2—3天以及术后3—4 天。疼痛第一阶段主要是手术的切口疼痛，通常 50%的患者在这个期间感到剧烈疼感，并且精神 受到极大折磨；第二阶段主要是切口张力增加引 起的疼痛，第三阶段主要是由肠道蠕动引起。因 此，护理人员应根据不同阶段有目的的进行护理， 以确保患者早日康复。针对第一阶段可以服用镇 痛药物，但不要长期止痛。针对第二第三阶段可 以用一些辅助减轻疼痛方法。
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深静脉血栓形成或血栓性静脉炎
• 原因：卧床过久，活动少，使血流缓慢；血流 凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因 手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或 刺激性药物等受到损伤。
• 表现：起始病人常感腓肠肌疼痛或紧束感，继 之出现下肢凹陷性水肿；有时出现下肢浅静脉 发红、变硬、有明显触痛预防及处理： 护理人员应了解肺栓塞的临床特点，做
到早发现、早救治。 术后早期鼓励、指导患者做肢体的主动、
被动运动；勤翻身、鼓励患者用健侧手臂 从事自理活动，督促其进行功能锻炼，早 期下床活动，避免长时间制动。
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术前对病情和危险因素进行足 够的评估和完善的术前准备，术中 规范的技术操作，术后合适的护理 以及密切观察体液和电解质的需求 以及术后早期活动，协助病人咳嗽、 深呼吸对防止并发症的发生至关重 要。
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尿路感染
• 原因：有术后尿储留；长期留置尿管；反复多次 导尿。
• 表现：急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛有时还有 排尿困难。尿检：红细胞和白细胞。急性肾盂肾 炎：多见女性，表现为畏寒发热、肾区疼痛、白 细胞计数增高。

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切口感染
• 防治措施：
1、严格无菌操作技术；2、严重污染切口 的延期缝合；3、增强病人的抵抗力等；4、 根据手术需要预防使用抗生素，减少切口 感染。
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肺不张、肺炎
• 肺不张和肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在外科大 手术后。其可能原因包括呼吸道分泌物积聚，排出不畅、 老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎；吸入麻醉或胸 腹带包扎过紧、呼吸恒定于潮气量通气。
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伤口疼痛
• 术后疼痛是对组织损伤修复的一种复杂的心理生理反应。
有效的镇痛方法和术后精心的护理能缓解患者精神痛苦和 促进伤口愈合。
• 护理措施：
1、心理护理 护士应当及时询问患者术后的疼感，做 好解释工作，并查明患者疼痛的主要原因，指导患者做自 我放松训练，通过播放轻松的音乐等方法来分散注意力。
兴奋
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护理措施
• 观察 • 评估 • 行动
• 观察：生命体征，伤口情况，各种引流 液的量、性质、颜色，精神状态等
• 评估：疼痛评估，各种危险因素的评估
• 行动：多巡视患者，询问患者的主诉， 协助患者翻身、叩背、咳痰，妥善固定 引流管、保持引流管通畅，鼓励患者早 期下床活动，准备好各种抢救物品和设 施。
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手术后出血
• 原因：手术后出血可发生在手术后24小时内（原发性出血） 和术后7---10天（继发性出血），主要因为术中止血不彻 底、不完善，如结扎血管的缝线松脱、原痉挛的小血管舒 张凝血机制障碍。
• 表现及处理：出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出 血量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内 有少量鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎 或全身使用止血药即可。出血量大：术后短期出现胸闷、 脉速、烦躁、吗，面色苍白、上肢湿冷、呼吸急促、血压 下降等内出血和休克表现。除迅速加快输液、补液等治疗 外，立即报告医生，行术前准备再次手术止血。