腹穿护理常规

59-外科护理（专业业务能力）（2017年修订）一、各种脏器移植或再植手术前后的护理（心、肺、肝、肾移植，冠状动脉旁路移植术，断肢再植术，游离皮片移植）；心脏瓣膜置换术的护理；动脉瘤介入治疗的护理；胰十二指肠切除术的护理。

人工晶体植入术的护理；角膜移植术的护理；视网膜切开脉络膜新生血管取出术的护理；玻璃体切割术的护理。

喉全切除术、喉次全切除术的护理；下咽、食管上段切除的护理；环咽吻合术的护理；人工耳蜗植入的护理。

口腔癌、舌癌、牙龈癌手术的护理；上、下颌骨切除术的护理；种植牙的护理。

二、胸主动脉瘤手术的护理；颅内肿瘤手术的护理；门脉高压症手术的护理；食道癌手术的护理；腰椎管狭窄手术的护理。

青光眼的护理；白内障的护理；眼肿瘤的护理；视网膜脱离的护理；交感性眼内炎的护理。

喉阻塞手术的护理；鼻咽癌的护理。

口腔颌面部恶性肿瘤扩大切除术的护理；化脓性颌面间隙感染的护理；涎腺炎的护理。

三、重症监护各类导管的护理；呼吸功能及循环系统血流动力学监测；气道管理和人工呼吸机监护技术；连续性肾脏替代治疗的护理。

视神经炎的护理；角膜炎的护理；视网膜动脉阻塞的护理。

耳源性颅内并发症的护理；头颈部复合外伤的护理；咽后脓肿的护理；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术的护理。

牙髓病和根尖周病的护理；牙体硬组织病的护理。

四、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功衰竭、肝性脑病的抢救及护理；心脏骤停的抢救及护理；脑疝的抢救及护理。

年龄相关性黄斑变性病人的非手术护理；眼底血管造影的护理；葡萄膜炎的护理。

扁桃体周脓肿穿刺切开术、咽后脓肿穿刺术的护理；慢性化脓性中耳炎的护理。

唇裂、腭裂手术的护理；腮腺肿物摘除术的护理；舌下腺肿物摘除术的护理；牙列缺损病人的护理。

五、休克、截瘫病人的护理；颅脑损伤、泌尿系外伤的抢救及护理；外科急腹症观察及护理；甲状腺功能亢进的护理；甲状腺癌的护理。

斜视手术的护理；眼球穿通伤的护理。

扁桃体炎手术的护理；鼻内窥镜手术的护理；鼻中隔偏曲手术的护理；声带息肉手术的护理。

第一节、外科疾病手术一般护理常规按一般患者入院护理常规或急症患者入院护理常规。

（一）手术前一般护理1.做好患者心理护理，减轻其焦虑和恐惧。

（1）向患者介绍麻醉方式，麻醉后反应及注意事项。

告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但会随着伤口的愈合逐渐好转并消失。

（2）介绍可能留置的引流管，氧气管及其目的，意义，配合要点。

（3）鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理要求。

2.给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。

3.保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4.指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前一天沐浴，更衣，练习适应术中体位，床上排尿，深呼吸，咳嗽，咳痰，翻身，肢体活动等。

5.术前一日备皮（剃术区毛发），完成过敏性药物皮试和配血。

6.术前一般禁食12小时，禁饮4小时。

遵医嘱灌肠，置胃管，置导尿管及给药等。

7.及时观察病情变化，术日晨评估体温是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。

8.备好术中所需药品及物品遵医嘱给予手术前用药。

9.患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。

10.急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。

急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。

如需急症手术，必须迅速做好术前准备。

11.昏迷、休克、高热患者分别按相应的护理常规进行护理。

（二）手术后一般护理1.病区责任护士与手术室护士进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口敷料；检查并妥善固定各种引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温注意保暖。

12.根据麻醉的方式给予合适的体位保持呼吸道通畅。

呕吐时头偏向一侧并及时清除呕吐物。

评估呼吸的性质和频率，全麻手术患者在未完全清醒时，测量血压呼吸脉搏每小时一次直至全麻清醒后6小时为止。

如发现异常及时报告医师并处理。

3.密切观察伤口情况。

2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。

”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。

病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。

2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。

3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。

轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。

急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。

急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。

患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。

4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。

5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

腹腔引流管的常规护理1.洗手：在接触患者之前，护士应先洗手，并穿上手套和口罩，确保操作的无菌环境。

2.观察引流液：每天观察引流液的数量、颜色以及质地等，及时记录并报告给医生。

任何异常情况应立即采取措施，如通知医生或更换引流管。

3.检查引流管的通畅性：每天检查引流管的通畅性，确保无任何堵塞或阻塞。

如果发现引流管有堵塞的情况，可以轻轻用5%的氯化钠溶液或生理盐水进行冲洗，帮助恢复通畅。

4.引流袋的处理：每天对引流袋进行清洁和更换，确保引流液不会倒回体内，防止感染。

更换引流袋时，要注意无菌操作，避免污染引流管。

5.引流管的固定：引流管在术后初期需要固定好，以防止移位或滑脱。

使用无菌的固定带或者透明胶带将引流管固定在皮肤上，避免对患者的不适或疼痛。

6.伤口的清洁：每天对引流口周围的伤口进行清洁，使用无菌药棉球蘸取温开水或生理盐水，轻轻擦拭伤口，不要用力擦拭。

7.引流管的标记：标记引流管离患者体表的距离，以便及时发现引流管移位或滑脱的情况。

定期检查引流管与标记之间的相对位置，如果引流管移位，应立即通知医生。

8.患者的观察：定期观察患者的症状和体征，如发热、腹痛、恶心、呕吐等，及时报告医生。

这些症状可能是感染或其他并发症的迹象。

9.相关文书的填写：进行腹腔引流管的护理时，要详细记录相关信息，如引流量、引流液性状、伤口情况、症状和反应等。

这些记录对于医生的评估和治疗非常重要。

腹腔引流管的常规护理是必不可少的，可以有效预防感染，并确保引流通畅，提高患者的康复速度。

护士应经常与医生沟通，以及时了解患者的病情，及时调整护理措施，确保患者的安全和舒适。

同时，注意无菌操作、洗手消毒以及规范操作，确保护理过程的安全和有效性。

要点1.腹膜腔穿刺术是借助穿刺针从腹壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。

其目的是明确腹水性质、减轻压迫症状或行治疗性穿刺。

2.穿刺点一般选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处；侧卧位时在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。

3.操作要点: ①无菌操作。

②大量腹水时采取迷路进针。

③避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。

④若腹水流出不畅, 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

⑤术后平卧, 使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。

4.抽液量：①诊断性腹穿50～100 ml。

②首次放液不超过1000 ml。

③以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。

5.并发症：①麻醉意外。

②腹腔感染。

③损伤周围脏器。

④电解质紊乱。

⑤肝性脑病。

一、适应证1.明确腹腔积液(peritoneal effusion)的性质, 协助诊断。

2.抽出适量腹水, 以减轻腹水过多引起腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状, 减少静脉回流阻力, 改善血液循环。

3.进行治疗性腹腔灌洗(peritoneal lavage)。

如腹腔内注抗生素或化疗药或腹水浓缩再输入等。

4.注入一定量的空气以增加腹压, 使膈肌上升, 间接压迫两肺, 减小肺活动度, 促进肺空洞愈合, 在肺结核空洞大出血时, 人工气腹(artificial pneumoperitoneum)可作为一项止血措施。

二、禁忌证1.肝昏迷(hepaticcoma)先兆者；2.严重腹内胀气, 肠梗阻肠管扩张显著者；3.大月份妊娠者, 卵巢巨大囊肿者；4.躁动而不能合作者；5.因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者；6.包虫病(echinococcosis)。

三、术前准备1.医患沟通交流交代检查的必要性, 缓解紧张焦虑情绪, 取得患者的合作, 签署知情同意书。

术前测血小板和出凝血时间、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

2.医生的准备操作室消毒；核对患者姓名, 查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料, 并将穿刺操作程序全过程复习一遍；衣帽口罩穿戴整齐、清洁洗手。

腹穿护理常规范文腹穿是一种常见的医疗操作，用于将导管或器械插入腹部，以便进行手术、引流、灌洗、或喂养等。

为了确保腹穿操作的安全有效，护理人员应进行一系列的护理常规。

以下是针对腹穿的护理常规的详细介绍。

1.环境准备护理人员需要确保手术室或病房的环境干净整洁，并通过洗手、戴手套、穿要求的隔离衣物等措施，保持洁净环境。

2.术前护理在腹穿操作前，应仔细核对患者的身份、手术部位和手术需求。

护理人员需要向患者解释手术内容以及可能出现的可能并发症，并取得患者的同意。

3.体位选择根据手术操作的需要和患者的情况选择适当的体位，如仰卧位、俯卧位、侧卧位等。

4.皮肤准备根据医嘱或手术要求，护理人员需对手术部位的皮肤进行消毒。

常用的消毒剂包括碘伏、酒精和氯己定等。

5.屏障护理护理人员需要佩戴手套、口罩、护目镜等个人防护用品，以避免交叉感染。

6.屏气在穿刺和插管过程中，护理人员和患者都需要屏住呼吸，以确保操作的准确性和安全性。

7.镇静与止痛麻醉师可能会在手术前给患者静脉注射药物进行镇静和止痛。

护理人员需要密切观察患者的生命体征，并在需要时及时反应。

8.穿刺与插管医生会在穿刺前进行局部麻醉，然后用手术刀或针头进行皮肤穿刺，将导管或器械插入腹部。

护理人员需要密切观察患者的反应和疼痛程度，并在穿刺后做好导管固定和注射药物等操作。

9.导管护理护理人员需要定期观察导管的位置、通畅程度和外观，确保导管没有脱落或移位。

在饮食或药物给予过程中，护理人员需要按照医嘱进行操作，并定期检查导管的功能。

10.感染预防护理人员需要定期更换导管周围的敷料，并对导管的插入口进行消毒。

同时，护理人员还需要提醒患者保持手部卫生，并避免频繁触摸导管。

11.管路护理护理人员需要经常检查管路的通畅程度，并保持管路的清洁。

如发现管路阻塞或漏液等异常情况，应及时通知医生进行处理。

12.目测观察护理人员需要密切观察患者的伤口情况、导管周围的皮肤颜色、温度和灌注情况等，及时发现并处理异常。

腹部损伤病人的护理腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。

根据是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通，可分为开放性腹部损伤（常因刀刃、枪弹、弹片等利器引起）和闭合性腹部损伤（常因坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力引起）；根据损伤腹内器官的性质，可分为实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾等或大血管损伤）和空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱等损伤）。

实质性脏器损伤以出血为主要表现，空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现。

常用辅助检查包括血、尿常规，血、尿及腹水淀粉酶，影像学检查，诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等。

主要处理原则包括急救处理、非手术治疗和手术治疗。

【护理评估】（一）术前评估1.健康史（1）个人情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业及饮食情况；女病人有无不规则阴道流血。

（2）受伤史：受伤的原因、时间、地点、致伤条件，暴力作用于腹部的强度、速度、着力部位和作用方向，伤情以及伤情变化，就诊前的急救处理及效果。

伤者因意识障碍或其他情况不能回答问话时，应向现场目击者和护送者询问受伤史。

（3）既往史：既往有无腹部手术史、药物过敏史、贫血史。

2.身体状况（1）有无腹壁伤口，其部位、大小、有无脏器自腹壁伤口脱出；有无腹部以外的伤口；（2）有无腹痛，腹痛的特点、部位、持续时间、伴随症状，有无放射痛和进行性加重；（3）有无腹膜刺激征，有无肠鸣音减弱或消失；（4）有无面色苍白、脉搏细速、血压不稳、尿量减少等休克征象；（5）有无全身中毒症状；（6）血尿常规、血尿淀粉酶、影像学检查、诊断性腹穿等检查有无异常。

3.心理社会状况（1）是否了解腹部损伤的程度；（2）是否能够承受突发腹部损伤，以及出血、内脏脱出等刺激；是否担心疾病的预后；（3）家属对病人的关心程度及经济承受能力。

（二）术后评估1.麻醉方式、手术类型，损伤脏器，术中出血、补液、输血情况；2.生命体征情况；3.引流管的放置部位，引流液的颜色、性质、量；4.有无损伤器官再出血、腹腔脓肿等并发症发生。

实验19-1 腹膜腔穿刺术一、实验目的和要求腹膜腔穿刺术（简称腹腔穿刺）是将穿刺针通过腹壁进入腹膜腔，用于诊断及治疗腹腔疾病。

二、适应证和禁忌证【适应证】1．抽液做化验和病理检查，以协助诊断。

2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

4．腹腔内注射药物。

5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

【禁忌证】1．严重肠胀气。

2．妊娠。

3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或有肝性脑病先兆。

三、实验主要设备和材料常规消毒物品、腹腔穿刺包（穿刺针、注射器、橡皮管、血管钳、输液夹、洞巾、纱布、弯盘）、无菌手套、局麻药、治疗用药、胶布、腹带、血压计等。

四、操作步骤1、环境准备环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。

注意遮挡。

2、医务人员准备洗手、带口罩、带帽子。

3、病人准备解释腹穿目的及注意事项，消除紧张心理；征得家属签字同意；术前做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。

术前排尿。

必要时术前用镇静剂。

4、物品准备5、安置穿刺体位病人坐在靠背椅上（图4-13-1），衰弱者可取半卧位或侧卧位或在Ｂ超引导下取特殊体位。

若放腹水，背部先垫好腹带。

图4-13-1 腹腔穿刺坐位图4-13-2 腹腔穿刺点6、确定穿刺点①脐和髂前上棘间连线中、外1/3的交点为穿刺点。

放腹水时通常选用左侧穿刺点（图4-13-2）；②脐和耻骨联合连线的中点上方lcm 稍偏左或右1～1.5cm处（图4-13-2）。

7、常规消毒穿刺点8、戴手套、铺洞巾、局麻护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药。

在穿刺点进行皮内、皮下、腹膜麻醉。

9、检查穿刺针是否通畅、衔接紧密10、穿刺将穿刺针从穿刺点垂直刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水。

11、抽吸诊断性穿刺，可直接用20～50ml注射器抽吸。

放液量大时，可用大号针头，并于针座接一橡皮管，由助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹调整速度。