肺栓塞的诊断与治疗医学PPT

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【病理】 pathology
多发性 双侧性 下肺多于上肺 右肺多于左肺
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pathology
从微血栓→巨大骑跨型血栓
大块肺栓塞 叶动脉栓塞 段、亚段肺动脉栓塞 亚段以下肺动脉栓塞
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肺梗塞： pathology
伴有肺组织坏死
坏死组织吸收后不留或仅留有少量 瘢痕。
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DVT形成原因：
血流停滞:
☞
血管壁损伤: ☞
肺栓塞病因学
久病卧床,制动,下肢静脉 曲张,肥胖,休克,充血性 心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、 盆腔手术。
烧伤 ，手术, 糖尿病。
高凝状态:
☞
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肿瘤,真红细胞增多症 ， 口服避孕药,凝血机制障 碍:如:蛋白C 、蛋白S缺 乏等纤溶系统成分缺乏
症状
（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%）
（7）心悸（10%-18%）
（8）休克:
☞ 心输出量骤然下降有关。
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肺栓塞临床表现
多数患者仅有1-2个症状。
具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足1／3。
凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、 休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。
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病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给 予适当治疗，病死率可减少至8%。
高误诊率 ☞ 由于临床医师对其认识不足及其临床表
现缺乏特异性及检查手段的限制使其
误诊、漏诊率极高。
高漏诊率 ☞
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【相关概念 】
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为 脂 肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞
（pulmonary thromboembolism，PTE）：
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体征 ：
肺栓塞临床表现
☞ 肺部体征：
（1）呼吸频率>20次/分（>70%） 最常见的体征 （2）哮鸣音（5%） （3）湿啰音（18%-51%） （4）胸膜摩擦音, 胸腔积液征。
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肺栓塞临床表现
☞ 心脏体征:
（1）心动过速（30%-40%） （2）P2亢进 （3）三尖瓣返流体征 （4）奔马律 （5）右心衰体征 （6）严重时：血压下降。
胸腔积液
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肺组织的供氧来自三方面:肺动脉 、 支气管动脉 、局部肺泡,故肺梗塞发 生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞 率发生率较高。
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【病理生理 】
☞ 呼吸功能改变
（1）死腔样通气:
☞
栓塞致肺局部区域 血流量减少，死腔量
增大，V• /Q↑
（2）肺泡表面活性 ☞ 肺顺应性下降, 肺泡萎
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肺栓塞临床表现
☞ 下肢深静脉血栓的体征 ：
下肢肿胀：两下肢相差1cm以上 压痛、 僵硬 、色素沉着 浅静脉曲张。
☞ 其他：
发热（7%），多为低热
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【临床类型】
(1)急性肺原性心脏病
见于栓塞2个肺叶以上的患者
(2)肺梗塞 (3)不能解释的呼吸困难
栓塞面积较小
【临床表现】
症状 ：
⑴ 呼吸困难（80%～90%）:
⑵ 胸痛
表现为呼吸浅促,活动后明显；
胸膜炎性疼痛（40% ～ 70%）
或心绞痛样疼痛4%-12%；
⑶ 咳嗽（20%～37%） ⑷ 咯血（11%～30%）
常为少量咯血，大咯血少见；
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肺栓塞临床表现
（5）晕厥（11%-20%） ☞ 可为PTE的唯一或首发
物质分泌减少： 缩• 、不张→分流，
V/Q↓
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肺栓塞病理生理
（3）通气量减少： ☞ 5-HT、 组织胺、 PAF 、
缓激肽增加致气道痉挛。
（4）通气/血流比失调：
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肺栓塞病理生理
☞血液动力学改变: （1）肺循环阻力升高 ☞
肺动脉高压
机械阻塞作用、 神经体液因素、 低氧血症
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。
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肺栓塞相关概念
☞大块肺栓塞（massive PE）：
栓塞2个肺叶或以上 小于2个肺叶伴血压下降（收缩压 <90mmHg或下降>40mmHg，15min以上）
☞ 次大块肺栓塞（submassive PE）
右室运动功能减退
☞ 非大块肺栓塞（non-MPE）
肺栓塞的诊断与治疗
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Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
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【流行病学 】Epidemiology
高发病率 ☞ 高病死率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。
（2）右室功能不全
☞
MPAP急剧升高至 后负荷急剧升高，致右
室肥厚、扩张，右室功
不全。
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肺栓塞病理生理
（3）左室心输出量减少 ☞ 右室腔扩大致室间隔
左移， 肺动脉栓塞引起 左心回心血量减少
低血压 、 休克
↓
☞ 左室舒张末期容积
减少、心输出量减少， 体循环低血压和休克。
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【病因学 】etiology
栓子主要来源于深静 脉, 尤其是下肢深静脉, 占90％95%,故有下肢 静脉血栓形成- 肺栓塞 综合征之称。
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etiology
1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 极少数来源于右心室 、右心房； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源； 肺动脉发生血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。
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肺栓塞相关概念
☞ 肺梗死（pulmonary infarction）
肺栓塞发生肺出血或坏死。
☞ 静脉血栓栓塞症
（venous thromboembolism,VTE) =深静脉血栓形成（DVT）+PTE
☞ 肺动脉血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
(4)慢性反复性肺血栓栓塞
表现为重症肺动脉高压和右 心衰竭。*多发性哑型肺血栓 栓塞
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【实验室检查 】
☞血常规检查：
白细胞>10×109/L ：20% 。
☞血气分析：
低氧血症（88%） 低碳酸血症（93%） 肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%） 部分患者结果正常。
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☞ D-Dimer测定
肺栓塞实验室检查
PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA 法敏感。
ELISA法：＜500ng/ml， 可基本排除PTE。
D-Dimer：交联纤维 蛋白在纤溶作用下产 生的可溶性降解产物， 为特异性的纤溶过程 标记物，血栓栓塞时 因纤维蛋白溶解使其 血中浓度升高。