2018年最新出院病历排序表
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出院病历的正确排序(一)主诉(二)现病史(三)既往史(四)个人史(五)家族史(六)体格检查(七)辅助检查(八)初步诊断(九)治疗过程(十)出院情况(十一)出院医嘱主诉:患者XXX,XX岁,XXX,住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因,伴有咳痰,痰量逐渐增多。
现病史:患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状,开始时症状较轻,但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院,经过详细询问和初步检查后,被收入该科治疗。
既往史:患者无过敏史及手术史。
无长期用药史,无其他系统疾病史。
个人史:患者平时生活规律,饮食合理,无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史:患者家族中无其他成员有类似疾病史,无家族遗传病史。
体格检查:患者一般情况良好,神志清楚。
体温XXX℃,呼吸频率XXX次/分钟,心率XXX次/分钟,血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常,胸廓对称,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查:入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高,中性粒细胞比例增高;尿常规正常;血生化示肝肾功能正常;胸部X线片示双肺纹理增粗,右肺下叶胸腔积液。
初步诊断:结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果,初步诊断为XXX。
治疗过程:入院后,患者予以积极抗感染治疗,给予XXX药物,逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定,一般情况好转,病症逐渐减轻。
出院情况:患者于XXX日出院,自觉症状明显好转,体温正常,咳嗽明显减轻,精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项,并且提供了出院医嘱。
出院医嘱:1. 继续按时服用药物,注意药物剂量和时间。
2. 注意休息,避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化,多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查,注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重,及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序,可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解,为后续的治疗和康复提供指导。
出院住院病历排列顺序
1.住院病案首页
2.出院或死亡记录
3.死亡讨论记录的
4.入院记录或再入院记录,接受记录
5.诊疗计划单
6.完整入院记录
7.病程记录含转科记录,术后病志(按日期先后顺序)
8.手术有关记录
9.教授查房记录,大会诊,疑难病历讨论记录
10.会诊单
11.三大常规报告单
12.血液生化报告粘贴单(按先后顺序)
13.各种特殊检查,特殊治疗报告单(x线B超CT等)
14.各种告知书,各类申请单,同意书等
15.护理记录单
16.长期医嘱单
17.临时医嘱单
18.体温单
19.上次住院病历
20.死亡患者门诊病历。
出院病历排序(手术)
1、病案首页
2、病历质量检查表
3、医院感染个案登记表
4、出院记录/死亡记录/死亡讨论
5、出院病情证明书
6、入院证
7、入院记录
8、病程记录
9、手术核准书
10、手术同意书
11、手术记录
12、手术安全核查记录
13、麻醉同意书
14、麻醉记录
15、麻醉访视单
16、手术室护士访视单
17、手术病人交接记录
18、手术清点记录
19、会诊记录单
20、特殊检查、治疗同意书
21、输血同意书
22、输血申请单23、输血记录单
24、病理报告单
25、放射报告单
26、超声报告单
27、心电图报告单
28、其他辅检报告单
29、检验报告单
30、特殊检查审批单
31、医患沟通记录
32、离院责任书
33、医患道德双向承诺书
34、自费药品知情同意书
35、长期医嘱
36、临时医嘱
37、护理评估表
38、护理计划单
39、护理记录单
40、体温单
41、身份证复印件
42、外单位来信、来函等
43、新生儿病历。
出院后的病历排序
1、病案首页
2、出院记录或死亡记录
3、入院卡
4、入院记录(含24小时入出院记录、24小时入院死亡记录)
5、首次病程记录
6、病程记录
7、术前小结
8、术前讨论记录
9、麻醉术前访视记录
10、手术同意书
11、麻醉同意书
12、手术记录或分娩记录
13、麻醉记录单
14、手术清点记录
15、手术安全核查记录
16、手术护理记录
17、术后首次病程记录
18、会诊记录单
19、死亡病历讨论记录
20、其他原始资料,如病重(危)通知书、知情同意书等
21、各项特殊检查报告单
22、放射检查报告单
23、特殊治疗记录单
24、病理检查报告单
25、检验报告单
26、长期医嘱单
27、临时医嘱单
28、体温单
29、有关医疗证明(外院诊断书,医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)
30、前次住院病历、死亡病例的门诊病历或急诊病历
31、院外医疗资料
32、随访记录。
出院病历排序
(1)住院病历首页。
(2)入院证
(3)出院记录(或死亡记录)。
(4)入院记录。
(5)住院病历(学生或2年以内住院医师书写的大病历)。
(6)病程记录。
(7)死亡病例讨论记录
(8)术前讨论记录
(9)麻醉术前访视记录
(10)会诊记录(按时间先后排序)
(11)手术的各种记录(一次手术排在一起),顺序为麻醉记录,手术风险评估,手术安全核查记录,手术清点记录,手术记录,麻醉术后访视记录,麻醉同意书,手术同意书等。
(12)知情同意书,顺序为授权委托书,输血治疗知情同意书,特殊检查、特殊治疗同意书,医患沟通单等。
(13)特殊治疗记录单
(14)长期医嘱单(按时间先后排列)
(15)临时医嘱单(按时间先后排列)
(16)特殊检查、特殊治疗审批表。
(17)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单,内窥镜报告单,病理报
告单等。
(同一种的检查报告单按检查先后排列)。
(18)检验报告单按日期顺排,自上而下,粘帖于专用纸左边。
(19)体温单(按日期先后排列)。
(20)护理记录单,顺序为入院护理评估单,一般护理记录,重症护理记录,其他护理
相关记录单(同一类型记录单按日期先后排序)。
(21)门诊病历。
(22)其他:外院资料,临床路径单等。
出院病历排序表
1.住院病历首页。
2.住院证(死亡者加死亡报告单)。
3.出院或死亡记录。
4.诊疗计划。
5.完全病历。
6.病程记录(含查房记录、病情记录等)。
7.手术记录(手术同意书、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、输血记录、产科记录等)。
8.会诊记录(疑难病历讨论记录、教授查房记录等)。
9.会诊单。
10.药物记录单。
11.各种检验和检查报告单。
12.告知书(入院告知书、病危告知书、各种申请单、输血同意书、特殊治疗同意书等)。
13.护理病历(病人入院护理评估表、病人住院护理评估表、病程记录、健康教育计划及出院指导等)。
14.护理记录单。
15.医嘱单(长期医嘱单和临时医嘱单均按时间先后顺排)。
16.体温单(按时间先后顺排)。
17.各种费用清单(有的医院交病人保管,有的医院随病历放置)。
18.门诊病历(有的医院交病人保管,有的医院随病历放置)。
出院病历排列顺序 Final approval draft on November 22, 2020
**医院出院病历排列顺序
1、病历首页
2、出院病历排列顺序表
3、出院记录或死亡记录
4、入院记录
5、病程记录(时间顺序)
6、病例讨论记录(时间顺序)
7、会诊记录(时间顺序)8、手术记录
9、麻醉记录单10、麻醉师术前、术后访视记录
11、手术清点记录单12、手术审批单
13、手术安全核查表14、手术风险评估表
15、手术患者确认表16、手术同意书
17、麻醉知情同意书18、术中冰冻病理检查同意书19、输血同意书20、输血申请单
21、输血护理记录单22、医患沟记录单
23、入院宣教24、授权委托书
25、离院责任书26、病危通知书
27、病危特殊检查、特殊治疗同意书28、化疗知情同意书
29、拒绝检查或治疗申请书30、自动出院申请书
31、植入性医用器材使用知情同意书32、中心静脉置管术知情同意书
33、各种检验报告单(时间排序)
34、放射线诊断报告单(胸透/片、CT、MRI,时间顺序)
35、心电图报告(床旁心电图用贴报告单专页粘贴)
36、B超(彩超)报告单37、肺功能检查报告单
38、内镜检查报告(胃镜、肠镜)39、病理报告(细胞学检查)
40、血糖监测及治疗表
41、新型农村合作医疗住院患者身份验证单(身份证或户口本复印件)
42、新型农村合作医疗参保人员身份核定与自费项目确认表
43、长期医嘱单(按时间先后顺序)44、临时医嘱单(按时间先后顺序)
45、护理记录单(按时间先后顺序)46、体温单(按时间先后顺序)。
**医院出院病历排列顺序
1、病历首页
2、出院病历排列顺序表
3、出院记录或死亡记录
4、入院记录
5、病程记录(时间顺序)
6、病例讨论记录(时间顺序)
7、会诊记录(时间顺序)8、手术记录
9、麻醉记录单10、麻醉师术前、术后访视记录11、手术清点记录单12、手术审批单
13、手术安全核查表14、手术风险评估表
15、手术患者确认表16、手术同意书
17、麻醉知情同意书18、术中冰冻病理检查同意书
19、输血同意书20、输血申请单
21、输血护理记录单22、医患沟记录单
23、入院宣教24、授权委托书
25、离院责任书26、病危通知书
27、病危特殊检查、特殊治疗同意书28、化疗知情同意书
29、拒绝检查或治疗申请书30、自动出院申请书
31、植入性医用器材使用知情同意书32、中心静脉置管术知情同意书
33、各种检验报告单(时间排序)
34、放射线诊断报告单(胸透/片、CT、MRI,时间顺序)
35、心电图报告(床旁心电图用贴报告单专页粘贴)
36、B超(彩超)报告单37、肺功能检查报告单
38、内镜检查报告(胃镜、肠镜)39、病理报告(细胞学检查)
40、血糖监测及治疗表
41、新型农村合作医疗住院患者身份验证单(身份证或户口本复印件)
42、新型农村合作医疗参保人员身份核定与自费项目确认表
43、长期医嘱单(按时间先后顺序)44、临时医嘱单(按时间先后顺序)45、护理记录单(按时间先后顺序)46、体温单(按时间先后顺序)。
住院病历排列顺序1、体温表(按日期顺序排列)2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录包括转科记录、术后病志(按日期顺序排列)8、手术患者记录按下列顺序排列(1)、手术同意书(2)、输血同意书(3)、麻醉同意书(4)、术前讨论记录(5)、麻醉前访视记录(6)、麻醉记录(7)、手术安全核查记录(8)、手术用物清点记录(9)、手术记录(10)、产科:产时、产后记录(11)、麻醉术后访视记录9、教授查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大赏规报告单12、血液生化报告粘贴单(按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴)13、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单(按日期先后顺序排列)所标项目如有1、2、3、4……多页,其页数排列顺序是……4、3、2、1。
16、住院病历首页17、上次住院病历及外院病历18、住院证及门诊病历注:门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后。
出院病历排列顺序1、住院病历首页2、出院(或死亡)记录3、死亡讨论记录单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录包括转科记录、术后病志(按日期顺序排列)8、手术患者记录按下列顺序排列(1)、手术同意书(2)、输血同意书(3)、麻醉同意书(4)、术前讨论记录(5)、麻醉前访视记录(6)、麻醉记录(7)、手术安全核查记录(8)、手术用物清点记录(9)、手术记录(10)、产科:产时、产后记录(11)、麻醉术后访视记录9、教授查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大赏规报告单12、血液生化报告粘贴单(按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴)13、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单(按日期先后顺序排列)16、长期医嘱单17、临时医嘱单18、体温单19、上次住院病历20、死亡患者门疹病历。
出院病历排序
1.住院病历首页
2.出院记录或死亡记录
3.入院记录(再入或多次入院记录)
4.病程记录(顺序)
(1)首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊断操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
(2)手术记录
(3)麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
(4)会诊记录
(5)死亡病历讨论记录
5.知情同意书和各类评估表
(1)手术同意书
(2)麻醉同意书
(3)输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单
(4)特殊检查(治疗)同意书
(5)病危(重)通知书
(6)医患沟通记录单
(7)其他知情同意书
(8)各类评估表和记录单(登记表)、协议书
6.辅助检查报告单
(1)化验报告单(病理报告单)
(2)医学影像、功能检查报告单(DR、心电图、超声、CT、核磁、内镜、造影等)
7.医嘱单——长期医嘱、临时医嘱(按顺序)
8.体温单(按顺序)
9.各类护理记录
(1)病重(病危)护理记录单
(2)一般患者护理记录单
(3)患者转出转入记录单
(4)手术患者交接记录单
(5)血循环观察记录单
(6)ICU监护记录单
(7)护理宣教等记录
10.行政文件(外单位来信、来函、死亡医学证明)等。
精心整理
出院病历排序
1.住院病历首页
2.出院记录或死亡记录
3.入院记录(再入或多次入院记录)
4.病程记录(顺序)
(1)首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊断操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
(2)手术记录
(3)麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
(4)会诊记录
(5)死亡病历讨论记录
5.知情同意书和各类评估表
(1)手术同意书
(2)麻醉同意书
(3)输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单
(4)特殊检查(治疗)同意书
(5)病危(重)通知书
(6)医患沟通记录单
(7)其他知情同意书
(8)各类评估表和记录单(登记表)、协议书
6.辅助检查报告单
(1)化验报告单(病理报告单)
(2)医学影像、功能检查报告单(DR、心电图、超声、CT、核磁、内镜、造影等)
7.医嘱单——长期医嘱、临时医嘱、蒙文医嘱(按顺序)
8.体温单(按顺序)
9.各类护理记录
(1)病重(病危)护理记录单
(2)一般患者护理记录单
(3)患者转出转入记录单
(4)手术患者交接记录单
精心整理
精心整理
(5)血循环观察记录单
(6)ICU监护记录单
(7)护理宣教等记录
10.行政文件(外单位来信、来函、死亡医学证明)等
精心整理。
出院(归档)病历排序(一)住院病案首页(二)出院记录(死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)(三)入院记录(再入或多次入院记录)(四)病程记录(顺序排)1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
(五)知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查(治疗)同意书。
5.病危(重)通知书。
6.其他知情同意书。
(六)辅助检验报告单(顺序排)1.病理报告单。
2.医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。
3.化验报告单。
(七)医嘱单(顺序排)1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
(八)体温单(顺序排)(九)病重(病危)患者护理记录(顺序排)(十)行政文件(外单位来信、来函)等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录)。
出院病历排列顺序(新版)
令狐采学
1.病案首页
2.入院证
3.病危通知单
4.出院小结(或死亡报告书)
5.入院病历(产科病史记录)
6.病程记录(按顺序编页):
(1)首次病程记录:(2)术前病程记录(3)术前小结4术后首次病程记录
7.医疗措施、病情知情签字委托书
8.自然分娩知情同意书
9.新生儿疾病筛查知情选择书
10.医保病人使用自费项目同意书
11.创伤性检查治疗知情同意书
12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
13.手术告知同意书
14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书
15.麻醉同意书
16.麻醉记录单
17.手术清点记录单
18.手术安全核查表
19.手术风险评估表
20.手术记录
21.手术室护士术前、术后护理访视单
22.麻醉访视记录
23.分娩、产褥等记录(产程曲线记录单、声场记录等)
24.会诊邀请记录单(包括外院会诊记录单)和病历讨论记录(术前讨论记录死
亡疑难危重)
25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单
26.检验报告单
27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记
录单等检查报告单
28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回
报单
29.护理记录单(特别护理记录单)
30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单
31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单
32.转院证
33.特殊项目审批表
34.医保费用与病历对照自查表(包括医保项目审批表格等)
35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。
出院(归档)病例排序
(一)住院病历首页
(二)出院记录(死亡记录、24h内入出院记录、24h内死亡记录)
(三)入院记录(再次或多次入院记录)
(四)病程记录(顺序排)
1、首次病程记录、日常病程记录
2、疑难病例讨论记录
3、死亡病例讨论记录
4、术前讨论记录、手术前风险评估表、手术护理交接单
5、手术记录
6、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉恢复记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术器
械清点记录、术后护理交接单、术后医患沟通单
7、会诊记录
8、输血记录单
9、其它各种记录单(按时间顺序)
10、病人转科记录单
(五)知情同意书
1、授权委托书
2、手术知情同意书
3、麻醉同意书
4、有创检查知情同意书
5、输血治疗知情同意书
6、特殊检查知情同意书
7、病危(重)通知书
8、其它知情同意书(按时间顺序排)
(六)本院新加表格
1、入院信息登记证
2、首次床旁沟通记录单
3、住院患者病情评估表
4、住院协议书
5、自动出院告知书
6、出院前医患沟通记录单
(七)辅助检查报告单(顺序排)
1、病理报告单
2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单)
3、化验报告单
4、输血检验报告单
(八)医嘱单(顺序排)
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
(九)体温单(顺序排)
(十)病重(病危)患者护理记录(顺序排)
(十一)临床路径
(十二)住院病历评分表。
2018年最新出院病历排序表
出院病历排序表
1.住院病案首页
2.入院记录
3.病程记录(疑难病历讨论记录、术前小结/术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录)
4.手术同意书(有创操作同意书)
5。
麻醉同意书
6。
麻醉术前访视记录
7.手术安全核查记录
8。
手术清点记录
9.麻醉记录
10。
手术记录
11.麻醉术后访视记录
12。
出院记录/死亡记录
13.输血治疗知情同意书
14。
特殊检查(特殊治疗)同意书
15.尸检知情同意书
16.会诊记录
17.病危(重)通知书
18。
诊疗计划知情同意书
19。
医患沟通记录
20。
产科病历记录
21.病理资料
22。
辅助检查报告单
23。
医学影像检查资料
24。
体温单
25。
医嘱单
26.路径表
27。
评估表(住院病人病情评估、手术风险评估、住院病人护理评估表)
28。
病重(病危)患者护理记录。
出院病历排序表
1.住院病案首页
2.入院记录
3.病程记录(疑难病历讨论记录、术前小结/术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录)
4.手术同意书(有创操作同意书)
5.麻醉同意书
6.麻醉术前访视记录
7.手术安全核查记录
8.手术清点记录
9.麻醉记录
10.手术记录
11.麻醉术后访视记录
12.出院记录/死亡记录
13.输血治疗知情同意书
14.特殊检查(特殊治疗)同意书
15.尸检知情同意书
16.会诊记录
17.病危(重)通知书
18.诊疗计划知情同意书
19.医患沟通记录
20.产科病历记录
21.病理资料
22.辅助检查报告单
23.医学影像检查资料
24.体温单
25.医嘱单
26.路径表
27.评估表(住院病人病情评估、手术风险评估、住院病人护理评估表)
28.病重(病危)患者护理记录。