检体诊断的定义和要求

第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查（complete physical examination）是临床医生必备的基本功，主要用于住院病人、健康人全面的体格检查等情况。

它是指面对具体病人或受检者从头到脚、全面系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。

为保证检查内容全面系统、顺序合理流畅，应该注意以下基本要求：1．检查的内容务求全面系统。

这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。

由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。

这就使每例全身体格检查不是机械地重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又能重点深入患病的器官系统。

2．检查的顺序应是从头到脚分段进行。

强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。

为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。

3．遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，酌情对个别检查顺序作适当调整。

如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。

如检查前胸时，为了对发现的肺部体征有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。

腹部检查采取视听叩触顺序更好。

四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。

4．体格检查还要注意具体操作的灵活性。

面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。

肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。

5．全身体格检查的顺序以卧位患者为例：一般情况和生命征→头颈部前、侧胸部（心、肺）→（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。

诊断学基础定义：是研究诊断疾病的基本理论和方法的学科。

诊断学基础内容：1症状诊断2检体诊断3实验诊断4心电图及影象诊断5病历和诊断方法问诊定义：问诊是医生通过与病人或知情人交谈，详细地了解疾病的发生，发展情况，经过分析，综合，全面思考而提出初步临床判断的一种诊断方法。

问诊内容及包括：即住院病历所要求的内容，一般包括下列项：1一般项目2主诉3现病史4既往史5个人史6婚姻史7月经与生育史8家族史主诉定义：迫使病人就诊的最主要最明显的症状或体征及其持续时间为主诉。

现病史定义：现病史是病史中最主要部分，它记述病人发病的全过程，即发生，发展及演变。

现病史包括：1起病情况2主要症状特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况检体诊断定义：是通过体格检查来收集资料，认识疾病的一种方法。

体格检查五方法：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊视诊：是医师用视觉，观察病人全身或局部表现的诊断方法（适用全身一般状态及局部体征观察）触诊：是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法（遍及全身尤以腹部）触诊分类：浅部触诊法和深部触诊法（共六种）浅部触诊法部位：适用于胸部，腹部，皮肤，关节，软组织的浅在病变，浅部动脉，静脉，神经的检查。

深部触诊发部位：主要用于腹部及深部组织检查。

深部触诊分类及部位：1深部滑行触诊法：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。

2双手对应触诊法：主要适用于肝，脾，肾，子宫，腹腔肿块的检查。

3深压触诊法：压痛，反跳痛。

4冲击触诊法（浮沉触诊法）：适用于腹腔内大量积液，腹内脏器或肿块触诊困难者。

触诊注意：一般由健康的部位开始，逐渐移向可疑病变区域。

叩诊适用：多用于确定脏器的境界，浆膜腔内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。

叩诊分类：直接叩诊和间接叩诊直接叩诊适用：胸部或腹部面积较广泛的病变轻叩诊法：病灶或被检查部位范围缩小或位置浅表时，中叩诊法：当被检查部位范围比较大或位置比较深时重叩诊法：当病灶位置距体表较深（7cm）时叩诊音分类：清音、鼓音、浊音、实音、过清音（前4个为正常胸部）清音：正常肺部的叩诊音鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。

检体诊断名解1.诊断学：是应用医学基本理论，基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门科学。

2.症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

3.体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。

4.体格检查：是医生用自己的感觉或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常的临床诊断方式。

5.实验室检查：是通过物理、化学、生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

6.问诊：是医生通过多患者及相关人员的系统问询获得病史资料的过程，是采集病史是主要手段。

7.主诉：患者感受最重要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最重要的原因及其持续时间。

8.现病史：是病史中的的主题部分，它记述患者病后的全过程，即发生发展，演变和诊治经过。

9.发热：集体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高，超出正常范围。

10.水肿：正常人组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，可分为全身性水肿与局部性水肿。

11.呼吸困难：是指患者主动感到空气不足、呼吸费劲、客观上表现为呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸，鼻翼扇动，端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与运动并且可有呼吸频率，深度，节律的改变。

12.三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度升高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹。

13.咯血：喉及喉以下的呼吸道任何部分的出血，经口咯出。

14.呕血：是指消化道疾病或全身性疾病所致的记性上消化道出血，血液经口腔呕出。

15.便血：只消化道出血，血液由肛门排出。

16.柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使得粪便呈黑色，更由于有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。

1.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

2.体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具,听诊器、叩诊锤、血压计、体温计对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。

3.体征（sigh）是指医师或其他人能客观检查到的改变。

4.现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

5.发热：正常人体在体温调节中枢的调控下,机体的产热和散热过程常保持动态平衡,当机体在致热源作用下或体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超过正常范围。

6.稽留热（continued fever）：体温恒定≥39℃，达数天或数周，24小时内波动＜1℃常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒、伤寒高热期等。

7.驰张热：又称败血症热型.体温常在39 ︒C以上,波动幅度大. 24h内波动范围超过2 ︒C,但都在正常水平以上.常见于：败血症、风湿热、重症肺结核。

8.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。

常见于疟疾、急性肾盂肾炎。

9.呼吸困难（Disney）患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸用力, 重者张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，辅助呼吸肌运动（点头耸肩等），并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

10.柏油便（tarry stool）上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮类似柏油故称之。

11.黄疸Jaundice由于血清中胆红素↑致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

隐性黄疸：胆红素在17.1~34.2μmol/L临床不易察觉。

正常值：总胆红素（TB）≤17.1μmol/L 结合胆红素（CB）3.42μmol/L非结合胆红素（CUB）13.68μmol/L。

12.隐性黄疸：胆红素超过正常值而无肉眼黄疸时，此时血中胆红素浓度常小于34.2μmol/L。