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从美日两国电子病历现状看我国电子病历发展方向陈金雄① 罗林英②①福州总医院，350025，福州市西二环北路156号②福州大学物理与信息工程学院，350002，福州市工业路523号关键词 电子病历 发展方向摘 要 主要介绍了美国和日本电子病历的建设现状，分析了我国医院卫生信息化建设现状与发达国家的差距，最后提出了我国电子病历的发展方向。
今年有幸随中国医院协会信息管理专业委员会组织的代表团到美国参加HIMSS(美国医疗信息与管理系统协会)2008年会及参加中美医院信息发展论坛，考察了美国最大的医疗信息化企业CERNER公司，并参观考察了一个区域检验中心和两所医院。
前年也去过日本了解考察了一个真实应用的电子病历系统，总体上有很大收获。
1 美国电子病历发展1.1 美国对电子病历理论模型的研究 美国作为世界上IT技术最发达的国家，其对电子病历(Electronic Medical Record)理论模型与建设步骤进行深入的研究，根据HIMSS分析，电子病历(EMR)主要由临床数据存储库（CDR）、临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表(CMV)、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统、以及临床文档应用程序等组成，见图１。
图１ EMR组成及与CDR的关系图（引用自HIMSS Analytics）由图可见，EMR是建立在CDR基础之上的。
CDR处于中心位置，CMV（受控医学词汇表）能提高CDR的数据质量，以满足CDSS（临床决策支持系统）和实现CP（临床路径）等工作流组件的要求，CPOE (计算机支持医院医嘱系统)能够为临床医护人员提供强大的支持。
CDR、CPOE、药品管理系统及eMAR（电子药物管理记录）相结合能有效地提高患者安全和减少或排除医疗错误，将这些软件与CMV,CDSS和工作流组件等结合在一起，并在EMR统一架构下规划建设，将形成EMR[1]。
为了客观评价医疗机构信息化建设水平，美国HIMSS Analytics还提出了一套评价医疗机构实施EMR水平的模型，这个模型被称为 EMR Adoption Model，它可以评价从单一的科室系统到完整的无纸化EMR环境各个信息化建设阶段。
HIMSS评审促进医院信息化建设探究近年来，随着医疗技术的不断发展和信息化建设的逐步加强，医疗信息化已成为医疗行业发展的必然趋势。
为了推动医院信息化建设，HIMSS（美国医疗信息管理和系统学会）开展的HIMSS EMRAM（电子病历采用成熟度模型）评审在推广美国本土的同时，在全球范围内也逐渐扩展起来。
本文将从HIMSS评审促进医院信息化建设的角度探究其作用和影响。
一、EMRAM评审概述HIMSS EMRAM评审是指对医疗机构的信息化建设情况进行评估，通过评价医疗机构对电子病历的采用程度和信息化水平，以及工作流程自动化程度、数据共享与集成度等指标，将医疗机构的信息化发展水平分为0-7个级别。
其中，级别0为未启动级别，级别7为全面信息化领先级别。
通过EMRAM评审，医疗机构可以全面了解自身的信息化水平，并且可以借助评审结果制定更加精准的信息化发展规划和目标。
二、EMRAM评审对医院信息化建设的促进作用1、激发医院信息化建设的积极性通过评审，医疗机构可以深入了解自身的信息化建设情况，并判断自身是否做到了最佳实践。
EMRAM评审指标的有效性和权威性可以鼓励医院将其信息化建设程度提升到更高的水平。
医院能够发现自身信息化建设的现状和问题，并作出必要的调整，提高信息化发展水平，促进医院信息化的深入发展。
2、促进医疗流程的优化与标准化EMRAM评审是基于美国医院的最佳信息化实践标准制定的，它非常注重电子病历和医院信息化系统的使用质量和效果。
通过评审，医疗机构能够发现工作流程存在的问题，并作出调整和改进，不断优化和标准化医疗流程，提高病人诊疗效果和医院管理效率，推动医院信息化的规范化、集成化和标准化发展。
3、提高信息化建设成果的可持续性EMRAM评审考核重点是医院的信息化建设成果，而不是短期的投入和利益。
通过评审，医疗机构能够深入了解自身信息化建设的实际效果，并制定相应的整改措施，扩大信息化应用范围，保持信息化建设成果的持续性和稳定性，真正实现可持续发展。
himss的emram评审流程HIMSS EMRAM评审流程引言：在数字化时代，医疗信息化对于提高医疗质量和效率至关重要。
为了推动医疗信息化的发展，HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society）制定了EMRAM（Electronic Medical Record Adoption Model）评审流程。
本文将介绍EMRAM评审流程的背景、目的、评分标准以及评审过程。
一、背景：EMRAM评审流程是HIMSS组织在全球范围内推行的一项医疗信息化评价体系。
其目的是帮助医疗机构评估和改进其电子病历系统的成熟度，并为其提供发展方向和战略规划。
二、目的：EMRAM评审流程的主要目的是衡量医疗机构在电子病历系统应用方面的成熟度，从而推动医疗信息化的发展。
通过评估医疗机构在临床过程改善、信息交流和决策支持等方面的应用程度，EMRAM 评审流程可以为医疗机构提供具体的改进建议，促进其在数字化转型方面取得更好的成果。
三、评分标准：EMRAM评审流程共分为8个阶段，从0级到7级，分别代表了医疗机构在电子病历系统应用方面的不同成熟度。
每个阶段都有特定的评分标准，包括系统功能、临床过程改善、信息交流、决策支持等方面的要求。
医疗机构需要根据评分标准，提供相应的证据材料，以便评审团队进行评估。
四、评审过程：EMRAM评审流程主要由以下几个步骤组成：1. 申请：医疗机构首先需要向HIMSS提交评审申请，包括机构基本信息和相关材料。
HIMSS评审团队将根据申请材料决定是否接受评审。
2. 现场评估：评审团队将前往医疗机构现场进行评估。
评估内容包括对系统功能和使用情况的检查、与医疗机构工作人员的访谈以及相关文件的审查。
3. 评估报告：评审团队将根据评估结果撰写评估报告，对医疗机构在各个方面的成熟度进行评价，并提出改进建议。
4. 成果认证：如果医疗机构符合相应的评分标准，评审团队将授予其相应的EMRAM级别认证，并颁发相关证书。
电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。
与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。
17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。
病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。
二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。
EMR电子病历基础检查检验记录数据集一、引言EMR即电子病历，是近年来医疗信息化建设中的一项重要内容。
传统的纸质病历存在许多缺陷，如信息不易共享、易于遗失等。
而EMR可以实现信息共享、安全易用等功能，极大地方便了医生和患者的使用。
本文主要介绍EMR中的检查检验记录数据集。
二、EMR电子病历基础概述EMR是一种以电子形式存储病人医疗信息的系统。
它是根据病人信息建立的一个数据集合，包括个人信息、症状、诊断、治疗、检查检验、用药等。
EMR的作用是记录、传输、共享病人医疗信息，以便于医生和患者使用。
EMR的优点在于它可以提高医疗服务质量，实现医疗信息共享，同时大大减少了纸质疗程记录的成本。
EMR还可以支持临床工作流程的自动化，帮助医生更快、更准确地作出诊断和决策。
三、检查检验记录数据集检查检验记录数据集是EMR中非常重要的一个数据集。
这一数据集包含了所有与患者相关的检查和检验记录，包括患者基本信息、检查医院和科室、检查或检验的项目、执行日期、报告日期、结果指标、诊断、医生意见等。
其中，患者基本信息是链接各个EMR数据集的重要数据。
检查检验记录数据集可以帮助医生充分了解患者的身体情况，有效诊断和治疗。
同时，这一数据集还有助于实现医疗信息共享，让医生之间能够更容易地交流和协作。
检查检验记录数据集非常重要，因为它是医生决策的重要依据之一。
通过此数据集，医生可以确诊患者的病情，并为患者制定详细的治疗计划。
同时，检查检验记录数据集还可以帮助病人掌握自己的健康状况，更好地了解自己的身体情况，以便更好地保健和调整生活方式。
四、EMR电子病历检查检验记录数据集的优点1. 便于共享和存储EMR电子病历检查和检验记录数据集可以实现实时共享医疗信息。
此外，所有病历存储在服务器上，可在多个设备之间共享，确保信息的安全性和可靠性。
2. 提高医疗质量EMR电子检查和检验记录数据集提高了治疗效果，减少了人为错误的发生，提高了医疗质量。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月目录引言 (4)第一章分级标准的目的与作用 (4)一、进行分级评估的目的 (4)二、评估的范围和主要内容 (4)三、分级标准的作用 (4)第二章分级评分的原理与方法 (6)第一节电子病历系统及其评估方法概述 (6)第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (7)第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (8)一、医疗工作流程中的角色与项目 (8)二、电子病历系统功能分级的原则 (9)三、电子病历系统项目功能评分方法 (10)四、电子病历系统有效应用评分 (11)五、综合评分及其计算方法 (11)第四节医疗机构整体应用水平的评估 (12)第三章评估的数据采集与计算 (15)第一节基础数据项规则与获取方法 (15)一、用于评价计算的基础数据 (15)二、用于分析信息化效益的基础数据 (17)三、基础数据的获取 (17)第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (18)一、计算应用水平综合评分的一般规则 (18)二、评分数据的填写与评分示例 (20)第三节整体应用水平评分的计算 (22)第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (24)第一节病房医师 (24)一、病房医嘱处理 (24)二、病房检验申请 (29)三、病房检验报告 (32)四、病房检查申请 (34)五、病房检查报告 (38)六、病房病历记录 (40)七、病房医疗知识 (44)第二节病房护士 (46)一、患者管理与评估 (46)二、医嘱执行 (49)三、护理记录 (52)第三节门诊医师 (56)一、处方书写 (56)二、门诊检验申请 (59)四、门诊检查申请 (65)五、门诊检查报告 (68)六、门诊病历记录 (71)七、门诊医疗知识 (74)第四节检查科室 (77)一、申请与预约 (78)二、检查记录 (82)三、检查报告 (87)四、检查图像 (91)第五节检验科室 (97)一、标本处理 (98)二、检验结果记录 (103)三、检验报告 (107)第六节治疗科室 (111)一、治疗记录 (112)二、手术预约与登记 (115)三、麻醉信息 (119)四、监护数据 (122)第七节医疗保障 (125)一、血液准备 (127)二、配血与用血 (130)三、门诊药品准备与调剂 (134)四、病房药品配置 (138)第八节病历管理 (143)一、病历质量控制 (143)第九节电子病历基础 (147)一、病历数据存储 (148)二、电子认证与签名 (152)三、病历数据访问控制 (155)四、系统灾难恢复体系 (157)第五章评分与分级结果的分析应用 (161)第一节全国层面 (161)一、总体得分和评级 (161)二、各角色与项目得分 (163)三、结论与建议 (164)第二节省级层面 (164)一、总体得分和评级 (165)二、各角色得分 (167)三、各项目得分 (167)四、结论与建议 (167)第三节医院层面 (168)一、总体得分和评级 (168)二、各角色得分 (168)四、结论与建议 (170)参考文献 (171)电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
关于HIMSS信息化评级2015-03-02 关于HIMSS2006年，HIMSS发布了《Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records：Yes，There ls a Dif-ference》白皮书，提出Electronic Medical Records Adoption Model（EMRAM，电子病历应用模型），并以此为依据，评价医疗机构的信息化建设水平。
HIMSS EMRAM评估体系0-7级，HIMSS EMRAM评价体系共分8级，分别为：0级：局部临床工作自动化，尚未建设药房、实验室和放射系统。
1级：建设了药房、实验室和放射系统。
2级：采用CDR（clinical data repository，临床数据存储库）存储临床系统数据、受控医学数据，以供临床工作者调用。
CDR采用受控医学词汇及临床决策支持/规则引擎，进行冲突检查。
其中，影像数据存储系统可能已和CDR关联。
3级：支持三测单、特护单临床文档，完成护理记录/护理计划和EMAR （electronic medical administration record，电子医疗管理记录）和CDR的整合，并至少在一个病区上线使用。
完成初级CDSS（clinical decision support system，临床决策支持）和医嘱录入整合应用，PACS初步可供临床医生调阅图像。
4级：CPOE（computerized physician order entry，计算机医嘱录入）供所有医务人员应用，同时加入到护理和CDR环境。
具有基于循环临床指南的中级CDSS。
至少一个病区CPOE上线运行。
5级：至少一个病区应用药物闭环管理。
EMAR、条码或RFID等技术与CPOE 和药房系统整合应用，最大限度保证患者安全。
6级：至少一个病区部署包含结构化模板的完整医疗文档。
应用高级CDSS，为所有临床工作提供基于临床指南和结果相关的提示。
EMR是电子病历的简写。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历(electronic medical record，EMR)是指计算机化的病历。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet 的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病历的几个优点：1．安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。
同时，系统提供数据备份和恢复工具。
各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
2．存储、查阅方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。
EMR不需要庞大的存储空间。
医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
3．时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
电子病历的应用现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。
美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。
emr电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病历定义目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……an electronic patient record that resides in a system specifically de signed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, cl inical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."其译文大致为：电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源；其它帮助.这个定义提到一个概念叫电子病历系统。
美国电子病历应用分级模型EMR Adoption Model简介舒婷;梁铭会【期刊名称】《中国数字医学》【年(卷),期】2011(6)9【摘要】In this article, the author introduces the content and implementation of EMR Adoption Model that developedby US HIMSS Analytics since 2005. There are altogether eight levels in EMR Adoption Model, from level zero to seven.This American Model sets a very important example for the investigation and evaluation of EMR adoption in Chinesehospitals.%介绍了HIMSS Analytics自2005年起开发的电子病历应用分级模型EMR Adoption Model的主要内容,以及在美国和加拿大两国的实际应用情况.EMR Adoption Model-分为8个级别,从O级到7级.美国的电子病历应用分级模型对我国的电子病历应用分级考察来说,起到了很好的借鉴作用.【总页数】3页(P13-15)【作者】舒婷;梁铭会【作者单位】卫生部医院管理研究所,100191,北京市海淀区学院路38号;卫生部医院管理研究所,100191,北京市海淀区学院路38号【正文语种】中文【相关文献】1.Microscale tissue-engineered models:overcoming barriers to adoption for neural regeneration research [J], Michael J. Moore2.电子病历：EMR≠EHR——电子病历建设阶段分析 [J], 黄新霆3.Integrated Modeling of Soil Erosion for a Canadian Watershed in Response to Projected Changes in Climate and Consequent Adoption of Mitigating Best Management Practices [J], Robert L. France;Chengxi Zhang;Gordon R. Brewster4.Factors influencing the internet banking adoption decision in North Cyprus: an evidence from the partial least square approach of the structural equation modeling [J], Hiba Alhassany;Faisal Faisal5.Barriers to the Adoption of Building Information Modeling in the Jordanian Building Industry [J], Rana Matarneh;Sadeq Hamed因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
