急性心力衰竭

急性心力衰竭急性心力衰竭是由心脏做功不正常引起血流动力学改变而导致的肾脏和神经内分泌系统的异常反应的临床综合征。

机械性循环障碍引起的心力衰竭称机械性心力衰竭。

心脏泵血功能障碍引起的心力衰竭，统称泵衰竭。

由各种原因引起的发病急骤、心排血量在短时间内急剧下降、甚至丧失排血功能引起的周围系统灌注不足称急性心力衰竭。

急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，抢救是否合理及时与预后密切相关，是本节重点介绍内容。

1 病因与发病机制1.1病因（1）急性弥漫性心肌损害如急性心肌梗死，急性心肌炎等。

（2）急性心脏后负荷过重如突然血压显著升高，或高血压危象，原有瓣膜狭窄（二尖瓣、主动脉瓣）或左室流出道梗阻者突然过度体力活动，快速心律失常。

（3）急性容量负荷过重如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的乳头肌断裂或功能不全，腱索断裂、瓣膜穿孔等导致的急性瓣膜返流，输液过多过快等。

1.2发病机制心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性返流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。

由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。

2 临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常至每分钟30～40次，强迫坐位、发绀、面色灰白、大汗、烦躁及频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

极重患者可因脑缺氧而致神志模糊。

起始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压将持续下降直至休克。

两肺听诊可有满肺湿性音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时可闻及舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

胸部X线片显示：间质水肿时，上肺静脉充盈、小叶间隔增厚、肺门血管影模糊；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，呈弥漫性大片阴影。

重症患者采用漂浮导管行床边监测，肺毛细血管嵌压（PCWP）随病情的加重而增高，心脏指数（CI）则相反，血BNP水平急剧升高，可高达数千pg/ml以上。

急性心衰名词解释急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合症，以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。

急性左心衰竭指急性发作或加重的心功能不全（cardiac insufficiency）所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降肺、循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。

急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧下降的临床综合症。

急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数为收缩性心衰，也可以为舒张性心衰，发病前多数患者患有器质性疾病。

1.病史和表现大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。

2.诱发因素常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

3.早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

4.急性肺水肿为急性左心衰竭最常见的表现。

典型发作为突然严重、气急，每分钟呼吸可达30～40次／分，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咳出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰。

发作时心率、脉搏增快，血压在起始时升高，以后降至正常或低于正常。

两肺内可问及广泛的水泡音和（或）哮鸣音。

5.心源性休克（1）低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下或平均动脉压下降30mmHg，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。

急性心力衰竭的分类有哪些？（一）临床分.目前国际上尚无统一的急性心衰临床分类.2009年ACC/AHA指南将急性心衰按起病的形式分为3类. （1）代偿期慢性心衰的突然恶化.（2）新发的急性心衰.（3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化.这一分类较为笼统，对于临床治疗没有指导意义.2008年ESC指南则根据临床特征对急性心衰进行了更详细的分类，共分为6类.（1）失代偿性心衰（新发或慢性心衰失代偿），伴有急性心衰的症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准.（2）高血压型急性心衰：急性心衰的症状和体征，同时伴有血压升高，左室功能部分失代偿，胸片提示符合急性肺水肿的改变. （3）肺水肿（经X线证实）：伴有严重的呼吸困难，双肺湿啰音和端坐呼吸.（4）心源性休克：指严重心脏低排血量导致血压严重下降和组织低灌注。

通常表现为收缩压＜90mmHg，或平均动脉压下降＞30mmHg和/或少尿（＜0.5ml/kg/h），脉搏＞60次/分，伴或不伴器官充血的证据.（5）高心排量心衰：指心排量增加，通常伴有心率增快，外周组织温暖，肺充血，在感染性休克时，有时可出现血压下降.（6）右心衰：特点为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低血压，肺部无湿啰音.国内的最新指南根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征做出的分类，便于理解，也利于诊断和治疗。

具体分类如下. （1）急性左心衰竭：包括①慢性心衰急性失代偿；②急性冠脉综合征③高血压急症④急性瓣膜功能障碍⑤重症心肌炎和产后心肌病⑥严重心律失常.（2）急性右心衰竭.（3）非心源性急性心衰：高心排出量综合征，严重肾脏疾病（心肾综合征），严重肺动脉高压，大块肺栓塞等.（二）严重度分.临床上根据心衰的严重程度可将急性心衰进行分级。

目前常用Killip分级方法.（1）Killip分级：最常用，主要根据临床体征和胸部X片进行分类：医学教育|网搜索整理I级：没有心衰。