直视下大脑动脉瘤夹闭术的麻醉
1 资料与方法
1.1 一般资料：患者5例,男3例，女2例。
年龄29—70岁，ASAⅡ级。
术前均行CT、MRI、DSA确认为大脑动脉瘤。
大脑中动脉瘤3例，前后交通动脉瘤各1例。
先天性动脉瘤3例，动脉硬化性动脉瘤2例。
术前均有过破裂出血史，有昏迷史3例，其中先天性动脉瘤1例，动脉硬化性动脉瘤2例，经对症治疗明显好转后均早期手术。
1.2 麻醉方法：术前准备：术前1日晚可予安定片7.5—10 mg口服。
术前30分钟肌肉注射哌替啶1 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。
入室后常规吸氧及监测ECG、SaO2。
在局麻下行右颈内静脉置管以便快速输液,桡动脉穿刺置管连续监测SBP、DBP、MAP。
麻醉诱导：以咪达唑仑0.1 mg/kg，异丙酚1—2 mg/kg，维库溴铵0.1—0.2 mg/kg，芬太尼3—5 μg/kg，按顺序静脉注射，待血压、心率平稳，肌松满意后即行气管内插管，若置入喉镜后心率、血压有升高倾向，可给异丙酚适量静脉注射。
气管插管后立即接Detax-Ohmeda AS/3麻醉机控制呼吸，潮气量7—9 ml/kg，呼吸频率12—14次/分。
吸呼比1：2。
调整呼气末二氧化碳4.0 kPa 左右。
麻醉维持以异丙酚、维库溴铵、异氟醚、芬太尼。
芬太尼用于手术刺激强烈的步骤，如切皮、掀颅骨瓣、切硬脑膜等时间段静脉推注，以适当加深麻醉。
控制性降压以硝酸甘油复合艾司洛尔结合动脉压变化调整。
2 结果
5例患者麻醉诱导及术中生命体征平稳。
动脉瘤夹闭顺利，无动脉瘤再次破裂出血。
控制性降压期间维持SBP 90—100 mmHg，降压时间30—45分钟，其中1例患者术前有未纠正的高血压，硝酸甘油复合艾司洛尔降压效果欠佳改用硝普钠降压后效果满意。
本组5例患者于术毕15—35分钟均清醒拔管后送回病房。
本组病例均治愈出院。
3 讨论
3.1 完善的术前准备可降低手术，麻醉的风险：本组病例术前均积极进行术前准备，包括应用防止脑血管痉挛药物及支持对症治疗，以利于手术开展。
同时有经验的外科医生操作及显微镜辅助有助于手术的成功。
显微镜直视下手术可提供立体的视觉和良好的照明，便于完成动脉瘤颈的精细解剖分离，配合术中控制性降压能准确夹闭瘤颈从而大大减少了动脉瘤术中出血的危险性。
3.2 围术期麻醉处理：颅内动脉瘤夹闭术围手术期最大的危险就是动脉瘤破裂出血，一旦破裂则死亡率较高，破裂多见于麻醉诱导期（１％～４％）及手术过程中（５％～１９％），因此麻醉中自始至终都应将预防动脉瘤破裂放在首位。
而动脉瘤的跨壁压（TMP）=平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）。
因此，任何引起MAP升高或ICP降低的因素均可增加TMP升高，从而增加了动脉瘤破裂的危险。
因此必须力求麻醉诱导平稳，严禁清醒插管及呛咳屏气，并尽可能消除插管引起的心血管反应。
术前要给足量的镇静药，使患者充分镇静，诱导时足量、顺序用药，待药物完全起作用后再行插管并注意芬太尼可能引起的呛咳或屏气反应。
术中要维持相对较深的麻醉深度，并在手术刺激强烈的步骤如摆体位、切皮、游离动脉瘤时加深麻醉，以消除应激反应引起的血压波动，同时给予足量的肌松剂消除体动。
同时应避免过度正压通气引起的颅压过低，故以轻度过度换气使PaCO2维持在
4.0 kPa 左右为宜[1]。
为了便于剥离动脉瘤，在开始镜下操作后即可以实施控制性降压。
一般维持MAP在70～80 mmHg，降压宜逐渐且缓慢，避免血流动力学波动剧烈。
当夹闭动脉瘤时可调节收缩压至90 mmHg左右，由于收缩压与动脉流速成正比，流速快时可形成湍流损害瘤壁[2]。
一旦动脉瘤夹闭后血压逐渐升高至术前水平，降压方法视患者具体情况而定。
异氟醚主要通过降低外周血管阻力降低血压，而对心输出量和心率影响轻微。
同时对脑血流影响较小，且复压后无反跳性高血压，故可作为脑动脉瘤手术术中降压首选。
硝酸甘油可直接松弛血管平滑肌，以静脉容量血管为主，并可降低心脏的前负荷，减少心肌耗氧，没有反跳性高血压。
并且心肌可保持较高的灌注压，有利于心肌供血。
本组5例患者中4例应用硝酸甘油降压后取的了良好的效果。
但该药有时难以产生足够低的低血压。
本组5例患者中1例就出现降压效果差的情况，在剂量超过10 μg/（kg·min）时仍难以产生足够的降压效果，可能同患者本身有高血压并伴有动脉粥样硬化而致阻力血管弹性差有关，改用硝普钠后即能平稳控制，这得益于硝普钠的强力扩张阻力血管作用。
但两者均易引起心动过速，可复合艾司洛尔加以控制。
此外手术中可适量加大晶体液量及输血，可能有助于脑灌注及逆转神经功能的损伤。
