因分析
1.1 导尿操作是引起尿路感染的直接因素 正常情况下，尿道是一个无菌环境，完整的粘膜是防止细菌侵入泌尿系统的有力屏障，导尿管的插入，常导致尿道粘膜损伤，破坏了尿道粘膜的天然屏障。且导尿管是人体的异物，刺激尿道及膀胱粘膜，削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，也影响了膀胱对细菌的正常冲刷作用［4］，致使细菌逆行至泌尿系生长繁殖，引起感染。
1.2 留置尿管是引起尿路感染最主要的危险因素 留置导尿管不仅损伤尿道粘膜，破坏机体防御屏障，增加逆行感染的机会，同时也对尿路上皮细胞造成机械性损伤，促进病原菌的定植［5］，加上长期留置导尿管，管腔内细菌定居及各接头的污染，致使细菌容易逆行至泌尿系生长繁殖引发感染。随着留置导尿管时间的延迟，尿路感染的发生率也明显升高，陈云霞调查发现［6］当天插尿管发生尿路感染占4.1%(3例) ，留置导尿管3、7、11天，尿路感染的发生率分别为11% (8例)、26% (19例)、72%(52例)。徐敏等［7］报道30例留置导尿病人，3、7和10天菌尿发生率分别为26.17%、66.17%和93.13%。长期留置尿管>30天或终生带管的病人几乎100 %发生菌尿［8］。以上表明，医院泌尿系感染与插管及尿管留置时间有直接关系，且尿管留置时间越长，尿路感染发生率越高，与国内文献报道相符［9～12］。
1.3 性别、年龄与尿路感染的关系 性别、年龄的差异也是引起尿路感染的原因之一。 女性由于尿道短而直，而且尿道括约肌薄弱，细菌很容易从尿道侵入膀胱，其次是女性的尿道口与阴道、肛门较靠近，易受肠道正常寄生的大肠杆菌的污染，所以，尿路感染女性患者高于男性［13］；汪红等［14］调查报道，432 例患者，女性214例，尿路感染21例，感染率为9.181%；男性218例，尿路感染8例，感染率为3.167%，由此可见女性感染率明显高于男性。随年龄的增长，泌尿系统的解剖屏障和生理功能随之下降，男性常有前列腺肥大，女性常因骨盆底肌肉松弛而出现膀胱膨出，尿失禁、尿潴留，增加了感染的机会。刘晓玲等［15］调查发现 16～40岁者19例，尿路感染1例（5.26%）；41～60岁者32例， 尿路感染18例（56.28%）；61～86岁者49例，尿路感染33例（67.35%）。丁萍等［16］报道>60岁的病人医院尿路感染发生率是<60岁患者医院尿路感染发生率的1倍，所以，年龄越大，尿路感染的发生率越高。
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・专家共识・
尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）
——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型
尿路感染的治疗建议
尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组
抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、
给药次数、给药途径、疗程等，需综合考虑病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情况。
一、抗菌药物选择策略在制定治疗方案时应遵循《抗菌药物临床应用
指导原则》，注意以下几点。
（一）品种选择
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类
及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊
断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前．及时留
取合格尿标本，在怀疑存在血流感染时应留取血标
本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结
果，并据此调整抗菌药物的治疗方案。对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病
原菌药敏试验结果前．可根据患者的感染部位（上
尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院感染
还是社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反
应等推测可能的病原体。并结合当地细菌耐药性监
测数据，先给予抗菌药物经验性治疗。待获知病原
学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调
整用药方案：对培养结果阴性的患者，应根据经验治
疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。此外．应根据不同药物的代谢动力学特点并结
合患者感染部位选择抗菌药物。对于下尿路感染，
应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不
足，也不能有效清除尿中病原菌。如卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药
物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１５．０４．００２通信作者：郑军华，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ；陈山，Ｅｍａｉｌｓｈａｎｃｈｅｎｔｔ００ｌ＠１６３．ｔｏｍ用于治疗真菌所致尿路感染［１］。而对于上尿路感
由非特异性细菌引起的尿路感染（urinary tract infections）是妇女的一种常见疾病。引起尿路感染的原因与以下几个方面有关： 1）病原菌：最常见的是大肠杆菌，其次为克雷白氏杆菌、变形杆菌、粪链球菌、细球菌和绿脓杆菌。单纯性尿路感染由大肠杆菌引起的占85％以上。近来还有霉菌、衣原体、支原体和一些病毒引起尿路感染的报道。 2）感染途径：绝大多数尿路感染通过上行性途径引起。致病菌从肠道到达阴道前庭、尿道口附近，在局部移生（co1onization），然后沿尿道进入膀胱，引起感染。不少妇女尿频、尿急的症状多从婚后开始，且性交后确实可有细菌进入膀胱，经过一夜生长繁殖，计数大大增加，可以诱发膀胱炎。但另一方面，性交后如“膀胱炎”症状也可能是局部组织挫伤的结果，并不都由细菌感染引起。 3）机体抵抗力：正常人不断的排尿对清除膀胱内的细菌起主要作用。此外，膀胱上皮还可能通过吞噬细胞和其他免疫机能清除剩留的细菌。只有在细菌数量多、毒力强和机体抵抗力下降时，入侵的细菌才可能在膀胱内停留繁殖，形成感染。 4）上尿路感染：膀胱感染一旦发生，细菌就有可能向全尿路扩散。膀胱输尿管返流固然有利于感染的蔓延，但并不是不可少的条件。在高渗透压的环境，致病菌还可能转变为不具细胞壁从而对某些抗生素耐药的L型（或称球粒体、原生质体），得以长期存在。停药后L型细菌又可转变为原型使感染复燃。 5）感染的复发—复燃和再感染：女性的尿路感染大多数可以很快被控制，治疗上并不构成特殊的困难。但少数病人则菌尿反复发作，常常需要对感染复发的原因进行深入分析，才能取得较好的疗效。 尿路感染经过适当治疗，菌尿被清除，并在疗程结束后多次随访，尿培养持续阴性，可认为治愈。因为无症状的复发率可高达20％，不能以症状消失作为治愈标准。 药物治疗期间尿培养阴性，停药后短期内（3～5日）再作培养发现同种同型的菌尿立即复发，称为感染复燃（relaapse of infection）。复燃表示感染未能根除，可由于解剖异常、药物剂量或疗程不足、结石或瘢痕组织使药物不能到达病灶等原因引起。最好能用外科手术纠正病因，或考虑增大药物剂量，延长疗程。 经适当治疗，菌尿已被清除，经过数周或数月随访，尿培养持续阴性。往后的复发表示致病菌重新侵入尿路系统，称为再感染。再感染常常由不同的菌株引起，并不表示治愈失败，而表示患者对尿路感染有易感因素。必须从寻找和纠正这些因素及增强机体防御能力着手，大量抗菌药物并不能防止感染的复发。 药物治疗未能控制菌尿，治疗期间尿培养持续阳性，称为治疗失败。可能由于药物对致病菌不敏感、肾脏排泄功能不佳、有效药物浓度不能达到病变区域等等原因。这类病人的处理比较困难，必须从更换药物、增大剂量或用外科手术去除感染病灶等方面着手。 尿路感染的治疗成功，不仅依靠抗菌药物，更应注意纠正可能存在的易感因素，并鼓励病人采取一些自助的预防措施，这在经常复发的病人尤为重要。
由非特异性细菌引起的尿路感染（urinary tract infections）是妇女的一种常见疾病。引起尿路感染的原因与以下几个方面有关： 1）病原菌：最常见的是大肠杆菌，其次为克雷白氏杆菌、变形杆菌、粪链球菌、细球菌和绿脓杆菌。单纯性尿路感染由大肠杆菌引起的占85％以上。近来还有霉菌、衣原体、支原体和一些病毒引起尿路感染的报道。 2）感染途径：绝大多数尿路感染通过上行性途径引起。致病菌从肠道到达阴道前庭、尿道口附近，在局部移生（co1onization），然后沿尿道进入膀胱，引起感染。不少妇女尿频、尿急的症状多从婚后开始，且性交后确实可有细菌进入膀胱，经过一夜生长繁殖，计数大大增加，可以诱发膀胱炎。但另一方面，性交后如“膀胱炎”症状也可能是局部组织挫伤的结果，并不都由细菌感染引起。 3）机体抵抗力：正常人不断的排尿对清除膀胱内的细菌起主要作用。此外，膀胱上皮还可能通过吞噬细胞和其他免疫机能清除剩留的细菌。只有在细菌数量多、毒力强和机体抵抗力下降时，入侵的细菌才可能在膀胱内停留繁殖，形成感染。 4）上尿路感染：膀胱感染一旦发生，细菌就有可能向全尿路扩散。膀胱输尿管返流固然有利于感染的蔓延，但并不是不可少的条件。在高渗透压的环境，致病菌还可能转变为不具细胞壁从而对某些抗生素耐药的L型（或称球粒体、原生质体），得以长期存在。停药后L型细菌又可转变为原型使感染复燃。 5）感染的复发—复燃和再感染：女性的尿路感染大多数可以很快被控制，治疗上并不构成特殊的困难。但少数病人则菌尿反复发作，常常需要对感染复发的原因进行深入分析，才能取得较好的疗效。 尿路感染经过适当治疗，菌尿被清除，并在疗程结束后多次随访，尿培养持续阴性，可认为治愈。因为无症状的复发率可高达20％，不能以症状消失作为治愈标准。 药物治疗期间尿培养阴性，停药后短期内（3～5日）再作培养发现同种同型的菌尿立即复发，称为感染复燃（relaapse of infection）。复燃表示感染未能根除，可由于解剖异常、药物剂量或疗程不足、结石或瘢痕组织使药物不能到达病灶等原因引起。最好能用外科手术纠正病因，或考虑增大药物剂量，延长疗程。 经适当治疗，菌尿已被清除，经过数周或数月随访，尿培养持续阴性。往后的复发表示致病菌重新侵入尿路系统，称为再感染。再感染常常由不同的菌株引起，并不表示治愈失败，而表示患者对尿路感染有易感因素。必须从寻找和纠正这些因素及增强机体防御能力着手，大量抗菌药物并不能防止感染的复发。 药物治疗未能控制菌尿，治疗期间尿培养持续阳性，称为治疗失败。可能由于药物对致病菌不敏感、肾脏排泄功能不佳、有效药物浓度不能达到病变区域等等原因。这类病人的处理比较困难，必须从更换药物、增大剂量或用外科手术去除感染病灶等方面着手。 尿路感染的治疗成功，不仅依靠抗菌药物，更应注意纠正可能存在的易感因素，并鼓励病人采取一些自助的预防措施，这在经常复发的病人尤为重要。
