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接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数工程考评内容分值考评办法评分方法扣分及依据一、医院感染组织经管(8分)1．成立并及时调整医院感染经管委员会，院领导担任主任委员；每年委员会会议至少2次.医院感染经管规章制度健全，职责明确.3 查阅文件、会议记录.不符合要求扣1-2分2．按规定设置医院感染经管科，配备专职人员.100张床位以上地医院有医院感染经管科.每250张床位配备至少1名专职人员.5 查看感染经管科室及专职人员设置情况.100床以上医院无感染经管科室扣5分；专职人员配备每少1人扣2分二、医院感染经管科（12分）1．定期检查、指导临床科室，检查结果与医院质量综合考核挂钩.2 查阅检查考评记录.检查结果未与质量综合考核挂钩扣2分2．全院综合性监测时间不少于2年，开展目标性监测.医院感染率小于≤10%.Ⅰ类切口手术部位感染率<1.5%.1 查阅监测资料.未开展过综合性监测、未开展目标监测扣1分，感染率超标扣1分3．消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%.消毒内镜、消毒剂、消毒物品每季度检测；灭菌内镜、灭菌剂、灭菌物品每月检测.每季度抽查重点科室空气、物表、医务人员手卫生效果监测；监测方法正确.2 查阅感染经管科汇总资料.现场询问专职人员监测方法.工程不全扣1分，监测方法错误扣1分，合格率不达标扣1分4．定期进行监测资料地总结、分析和反馈，改进措施并指导实施.1 查阅监测总结、报告和记录.无监测总结分析资料、无反馈或改进措施扣1分5．有医院感染暴发报告和处置预案.发生流行和暴发，按规定程序报告，并正确处理.1 查阅相关记录.现场询问.无预案扣1分，报告时限和程序回答不正确扣1分6．对本医院地建筑设计、重点科室建设地基本规范、基本设施和工作流程进行审查.1 查近3年新建、改建方案审查意见.无委员会或医院感染经管科审查意见扣1分1 / 127．有完善地手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查.指导医务人员做好职业卫生安全防护，有制度及职业暴露原因分析和改进防范措施. 1 查阅手卫生、职业暴露登记等相关资料.一项不全扣1分.8．医院感染经管培训：感染经管科负责人每年至少参加一次全国或省级培训.专职人员每年参加省级或市级培训不少于一次.完成“感控家园”网上考试.全院医务人员各类培训不少于4次.2 查阅培训记录、学分证明、培训证书.抽考专职人员和各类人员基础知识.专职人员培训次数不达标扣1分；抽考不合格每人次扣1分；未组织全院培训扣2 分9．参与抗菌药物临床应用地经管工作.药事经管委员会中应有感染经管专职人员.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具地相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导.1 查阅相关记录.抽查至少2种产品地相关证明.查阅消毒剂领用记录.一项不符扣1分.三、产房（5）1．布局、流程合理，分区标志明确.分娩室内产床数量和使用面积符合规定，墙壁、天花板、地面表面光滑、便于清洁和消毒.2 现场查看.布局不合理、产床设置不符合规定、室内环境不符合要求每项扣1分2．刷手间水龙头采用非手触式.手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作.2 现场查看.不符合每项扣1分3．根据规范预防和疾病地传播途径，采取正确地隔离措施.孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测.1 现场查看隔离措施.查看产房或产科病历5份.隔离措施不符合要求、未检测扣1分4．对患有或疑似传染病地产妇地胎盘按医疗废物处置.1 查阅记录，询问1-2名医务人员.无登记、登记不实、回答不正确扣1分2 / 12四、新生儿病科（室）（10分）1．新生儿病室分区合理，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等.辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等.新生儿病室床位面积符合规定.2 现场查看布局、流程.布局、流程不合理、面积不符合要求每项扣1分2．地面和物体表面进行清洁或消毒.空气清新与流通，有条件者可使用空气净化消毒设施设备.开展必要地环境卫生学监测.2 现场查看或询问.未清洁消毒、未通风、未开展环境卫生学监测扣1分3．每个房间内至少设置1套非手触式洗手设施、干手设施或物品.诊疗过程中实施规范预防、无菌操作技术和手卫生.操作以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿地顺序进行.2 现场查看每项不符合要求扣1分4．疑似感染地新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施.患有感染性疾病、多重耐药菌感染地新生儿采取隔离措施并作标识.对高危新生儿有保护性隔离措施.2 现场查看和询问.未进行病原学检测、隔离不符合要求地扣1分5．特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取措施.重复使用地物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用.洗澡间设固定专用隔离洗婴设施.2 现场查看和询问.隔离不符合要求，每项扣1分五、重症监护室（ICU）、（15分）1．布局流程合理.分为医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活区域等相对独立地区域.保持环境整洁，空气清新.床位使用面积和床间距符合规定；至少设1个单间隔离病房.2 现场查看和询问.布局不符合要求、面积不符合要求、环境和空气不符合要求每项扣2分3 / 122．感染病人与非感染病人分开安置.易感病人有保护性隔离措施.多重耐药菌感染病人执行严格地接触隔离措施，隔离标识清楚.严格限制探视，确需探视地，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩、执行手卫生.2 查看病人安置、隔离措施与标识；询问2-3名医务人员多重耐药菌隔离制度.病人安置不符合要求、隔离措施不当、探视不符合要求扣2分，回答不确切每人次扣1分3．每床配备速干手消毒剂、严格执行手卫生.配备和正确使用隔离防护用品.2 现场查看和询问.查看防护用品.手卫生不执行、防护用品使用不当每人次扣1分，4．呼吸机相关肺炎预防控制措施：人工气道患者体位正确.吸痰严格无菌操作.重复使用地呼吸机管道、雾化吸入装置等用后及时高水平消毒，呼吸机管道有明显分泌物污染及时更换.危重病人定时口腔护理，定期评价是否撤机，呼吸机冷凝水及时倾倒.3 查阅相应措施方案.查阅病历医嘱.现场查看和询问操作要点.患者体位不符合要求，每人扣1分；操作不符合要求，每人扣2分；消毒方法不正确，每项扣2分5．留置导尿相关感染预防控制措施：正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，采用连续密闭引流.不常规使用抗菌药物膀胱冲洗.集尿袋低于膀胱水平，不接触地面.会阴部清洁干燥.留置尿管超过7d进行细菌检测.出现泌尿道感染尽早拔导尿管.3 查阅相应措施方案.查阅病历医嘱.现场查看和询问操作要点.不符合要求每项扣2分6．血管相关性感染预防控制措施：严格无菌技术操作，按手术铺巾.及时评估静脉导管插管必要性.保持插管部位及三通清洁，定时消毒，有污染时及时更换覆贴.3 查阅相应措施方案.查阅病历医嘱.现场查看和询问操作要点.操作不符合无菌要求地，每项扣2分未评估插管必要性扣2分，未定时消毒，每项扣2分六、手术室及手术部位感染防控（10分）（一）普通手术室1．布局合理，分区明确、标识清楚.分别设有工作人员和患者通道，物流洁污分开，流向合理.1 现场查看和询问.布局和分区不符合要求地，每项扣1分4 / 122．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间一张手术台.感染手术安排在隔离手术间.严格控制进入手术室人员数量.手术室门在手术中保持关闭.1 现场查看.不符合要求每项扣1分3．普通手术室环境应符国家规范.定期对空气进行消毒效果监测.1 现场查看和询问.查阅相关记录.环境不符合要求、监测不符合要求每项扣1分4．手卫生设施及操作符合外科手消毒地要求.定期对手术人员地手监测.正确使用防护用品.1 抽查2名医务人员外科手消毒，查阅监测记录.设施不符合要求、操作不规范、未监测或无记录扣1分5．每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒.1 现场查看和询问.清洁消毒不符合要求扣1分6．无菌手术器械、器具及物品达到规范要求. 2 现场查看2个手术包.不符合要求地，每项扣2分（二）洁净手术室1．达到普通手术室要求.2．洁净手术部地建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合国家规范.1 现场查看和询问.不符合要求，扣1分3．正确使用洁净手术部：净化空调系统在手术前30分钟开启.连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求.手术中各区域地门保持关闭，手术间按使用要求保持正压或负压.静压差达到规定要求后进行手术.1 现场查看和询问.不符合要求，扣1分4．有工程质检部门竣工验收和性能评定合格记录.定期对净化空调系统清洁和维护并记录.定期进行细菌浓度、含尘浓度、静压差等监测.2 查阅相关监测、质量评价资料.未经第三方验收和评定扣2分；其他不符合要求地每项扣1分（三）手术部位医院感染地预防和控制5 / 121．避免不必要地备皮. 1 现场查看和询问.不符合要求，每项扣1分2．手术和麻醉人员严格执行手卫生，戴无菌手套，遵守无菌原则.2 现场查看和询问.不符合要求，每项扣2分3．术后切口、引流管经管正确. 1 现场查看和询问.不符合要求，每项扣1分七、消毒供应中心（室）（12分）1．重复使用地诊疗器械、器具和物品集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应.职责制度健全.1 查阅回收发放登记.；查阅相关制度和预案.未做到集中供应地扣10分；规章制度不健全，每项扣1分2．工作人员应当接受岗位培训，取得相应证书，正确掌握相关知识与技能.1 查阅证书和询问.不符合要求，每项扣2分3．建筑布局合理，遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流原则.空气流向由洁到污，去污区相对负压，灭菌区相对正压.1 现场查看和询问.布局不符合要求，每项扣2分气流不符合要求，扣3分4．污物回收器具、分类台、手工清洗池、水枪、气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品及设备、设施符合规范要求.1 现场查看和询问.设施设备不符合要求，每项扣2分5．遵循规范预防原则.不同区域人员防护着装符合要求.1 现场查看和询问.不符合要求，每项扣2分6．诊疗器械、器具和物品处理操作流程： 5 现场查看和询问，查阅相关记录.（1）回收：不在诊疗场所清点污染物品，封闭方式回收，特殊污染地双层包装封闭，标明感染名称单独回收.回收工具每次用后清洗消毒，干燥备用.一项不符合要求扣1分（2）分类：在去污区进行清点、核查.分类不符合要求扣1分6 / 12（3）清洗：按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤.清洗不符合要求扣1分（4）消毒.消毒不符合要求扣1分（5）干燥：首选干燥设备，不使用自然干燥法.干燥不符合要求扣1分（6）器械检查保养：每件物品进行检查，不合格重新处理.不使用非水溶性产品作为润滑剂.检查保养不符合要求扣1分（7）包装：器械与敷料分室包装.灭菌包重量和体积符合国家规范.开放式地储槽不用于灭菌物品包装.纺织品包装材料一用一清洗.按规定放置指示物.灭菌物品标识清楚，具有追溯性.包装不符合要求，每项扣2分（8）灭菌：灭菌物品装载、操作和卸载符合规范.每批次确认灭菌过程是否合格.灭菌不符合要求，每项扣2分（9）储存：灭菌物品分类存放.一次性无菌物品去除外包装后存放在无菌物品区.储存架柜及物品放置符合要求，标识清晰.有效期合理.储存不符合要求，每项扣1分（10）无菌物品发放：遵循先进先出地原则.植入物等在生物监测合格后发放.发放记录应具有可追溯性，内容详细.发放不符合要求，记录不全每项扣1分（11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染地物品应按特定处理流程处理.处理方法和流程不符合要求，每项扣1分7．监测：专人负责质量监测.定期抽查清洗、消毒、灭菌质量，并记录.物理、化学、生物监测均符合规范.2 现场查看和询问.查阅相关记录.监测不符合要求，每项扣1分八、口腔科（5分）1．有医院感染预防与控制制度并落实.1查阅相关制度和方案.制度不全每项扣1分7 / 122．布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室.1现场查看和询问.布局不符合要求，每项扣1分3．口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒、灭菌、贮存程序和要求.诊疗器械清洗及时，消毒或灭菌效果达到相关规范要求.2现场查看和询问.查看监测记录.不符合要求每项扣1分4．防护用品地种类和数量符合要求，使用正确.医生应配备和正确使用口罩、眼罩和手套.清洗人员加穿防渗透围裙. 1现场查看医护人员防护情况.防护用品不足、个人防护不到位扣1分九、内镜室（5分）1．建筑布局合理、功能分区明确，设候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，诊疗单位面积达标.清洗消毒与诊疗分室进行，通风良好.不同部位内镜诊疗分室进行，上、下消化道诊疗不能分室地分时段进行.不同部位内镜清洗消毒设备分开.1 现场查看和询问.不符合要求扣1分2．内镜储存于专用洁净柜或镜房内，每周清洁消毒一次.1 现场查看和询问.存在不符合要求扣1分3．基本清洗消毒设施、设备、用品配备齐全.配置内镜及附件数量与病人数量相适应.1 现场查看和询问.不符合要求扣1分4．清洗消毒时做好个人防护. 1 现场查看或询问.防护不符合要求扣分5．内镜清洗消毒登记内容齐全.使用中消毒剂浓度每日监测，消毒内镜每季度生物学监测，灭菌内镜每月生物学监测，有监测记录.1 查阅相关记录.记录不符合要求，每项扣1分十、血液透析室（13分）1．分区合理，标识清楚，工作区域分为普通病人、隔离病人透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区，透析器复用地，应当设置复用间.1 现场查看布局和分区.布局不合理扣1分8 / 122．医务人员进入治疗区穿工作服、换工作鞋.复用透析器清洗消毒人员戴手套、围裙、面罩、护目镜.1 现场查看不符合要求扣1分3．初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染检查，每半年复查1次.1 查病历和透析记录.未做检查扣1分4．隔离透析治疗区用品和工作人员相对固定.急诊病人专机透析. 1 现场查看或询问不符合隔离要求，每项扣2分5．床单、被套、枕套等一人一用一更换.每次透析结束后，当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒. 1 现场查看或询问消毒不符合要求，每项扣2分6．每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒.透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒. 2 现场查看或询问消毒不符合要求，每项扣2分7．每日对水处理设备进行维护与保养，并记录，每次消毒后测定消毒剂地残余浓度.1 查记录不符合要求，每项扣2分8．透析用水细菌培养每月至少1次，细菌数＜200cfu/ml，在反渗水输水管路末端采样.每台透析机每年至少检测1次. 2 查阅监测记录.未做细菌培养扣4分细菌培养结果不符合要求扣2分9．内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2EU/ml；每台透析机每年至少检测1次. 1 查阅监测记录.检测不符合要求，每项扣2分10．严格执行透析器复用规定：一次性透析器不得重复使用.复用透析器和滤器地使用，执行国家规范，有注册证、生产许可证，并明确标明可复用.复用只限同一患者自己使用.复用次数严格按规范和产品说明. 2 查阅相关资料.现场查看并询问相关人员.一次性使用地复用扣10分重复使用地不符合要求，每项扣2分9 / 12十一、医疗废物经管（5分）1．制订医疗废物经管规章制度、工作流程和职责.有医疗废物流失、泄漏、扩散等应急方案.1 查阅资料制度不全，每项扣1分2．医疗废物经管：有分类、收集方法地示意图或文字说明.正确使用专用包装袋和锐器盒，分类收集正确，标明产生科室、时间、类别等.医疗废物交接有登记.废弃地病原体地培养基、标本和菌种、毒种保存液等就地处置规范.1 现场查看或询问.查阅交接记录.不符合要求，每项扣1分4．暂存地要求：专人经管、规章制度、工作程序及应急处理措施.设施完善、有明显警示标识.环境卫生良好，定期消毒.有防护用品、专用运输车、箱.登记工程齐全.医疗废物在暂存处贮存时间＜2天，冷藏＜7天.交接登记齐全.3 现场查看.暂存地及贮存不符合要求，资料记录不全，每项扣2分检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
医院感染管理质量检查记录一、背景介绍医院感染管理质量检查是医疗机构保证患者安全、预防医院感染的重要环节。
医疗机构需定期进行感染管理质量检查，以确保医疗环境、设施、医护人员的感染管控符合标准，保障患者和医护人员的健康安全。
二、检查内容及要求1.医疗环境卫生情况检查：包括手术室、病房、诊疗区域等的清洁情况。
2.医疗设施消毒情况检查：检查医用器械、设备的消毒灭菌是否符合规范。
3.医护人员手卫生及穿戴情况检查：检查医护人员的手卫生程度，是否按规定穿戴防护用品。
4.医院感染管理制度执行情况检查：检查医院感染管理制度的执行情况，包括感染预防控制措施是否有效实施等。
三、检查记录表格以下是医院感染管理质量检查记录表格，记录每次检查结果，以便医疗机构及时发现问题并采取改进措施：序号检查项目检查内容结果备注1 环境卫生手术室清洁情况合格2 医疗设施消毒医用器械消毒灭菌情况合格3 医护人员手卫生手卫生程度及穿戴情况合格4 感染管理制度执行感染管理制度执行情况待改进需加强培训四、改进措施根据检查结果，医疗机构应及时制定改进措施，保障医院感染管理质量。
具体措施包括： 1. 加强医护人员的感染防控知识培训，提高手卫生意识。
2. 定期对医用器械和设施进行消毒灭菌检查，确保消毒程序符合标准。
3. 完善医院感染管理制度，加强执行力度，提高感染管理水平。
五、总结医院感染管理质量检查是医疗质量管理的重要环节，对医院安全运行和患者安全至关重要。
医疗机构应定期进行感染管理质量检查，持续改进工作，提升医院感染管理水平，确保患者和医护人员的健康安全。
医院感染管理科质量检查表—一般病区（100 分）检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判断方法得分一、文档资料1、医院感染管理有关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染有关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣（5分）工作职责、医院感染有关应急方案、医院感染监控信息保留齐备。
分，扣完为止2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真切，规范并有照片3 、科室医院感染质量自查记录齐备4 、医疗仪器设备及用品洁净与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5 、科内有针对本专业特色的不一样专业类其他医院感染知识年度培训计划，而且确实可行6 、每次科内培训有署名、课件、成效评论追踪、照片、查核有记录。
二、手卫生管1、手卫生设备及手卫生用品配置齐备；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。
一人或一处不切合要理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生允从性、正确率（重点：严格依照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法例范，依照标准卫生洗手流程。
3、随机访谈工作人员各1-2 名，能否了解手卫生知识： 5 大指征（进入洁净地区前、接触洁净、消毒、无菌物件前、摘手套后、接触污染物件后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的宣布时间，手卫生有关名词等有关知识。
4、戴医用手套切合医用手套的应用指征，严禁在非操作地区戴医用防备手套，而且一用一改换。
5、手卫生允从性监测记录真切规范，每个月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计剖析手卫生监测结果并在本科室内公布。
三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处理一人或一处不切合要菌管理记录，患者出院有隔绝患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
求扣 1 分，扣完为止（20 分） 2 、本科室控感护士依照《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
医院感染管理质量控制自查表（手术室）
医院感染管理质量控制评价标准自查表（手术室）科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消
注：1.本表供手术室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过0A发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价。
院感质控检查记录表（住院病区）
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质控检查记录表（产房）
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（手术室）
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（供应室）
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（口腔科）
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（检验科）检查人：检查时间：。
医院感染管理质控检查表
总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）
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附：相关感染管理建议
1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；
2、血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；
3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；
4、手术部位感染的管理：术前0.5—1小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；
5、透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；
6、半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。
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