中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：流行性出血热

08 肾综合征出血热【概述】肾综合征出血热，又称流行性出血热，由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现【病原学】汉坦病毒：布尼亚病毒科的汉坦病毒属【生物学特性】汉坦病毒形态呈圆形或卵圆形，核酸类型为分节段的负性单链RNA病毒，表面有双层脂质包膜，包膜表面有由糖蛋白组成的突起【基因组及结构蛋白】L-RNA聚合酶：病毒复制与转录M-膜蛋白（G1、G2）：诱导特异性中和抗体，具有血凝活性S-核衣壳蛋白：较强的免疫原性和稳定的抗原簇【血清学分型】24个1 Ⅰ型汉滩病毒：野鼠型2 Ⅱ型汉城病毒：家鼠型3 Ⅲ型普马拉病毒：棕背䶄型4 DOBV·中国以Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒为主·Ⅰ、DOBV临床表现重【培养特性】多种传代、原代及二倍体细胞均对汉坦病毒敏感，实验室常用非洲绿猴肾细胞、人肺癌传代细胞系来分离病毒【抵抗力】抵抗力弱1 对酸和脂溶剂敏感2 一般消毒剂能灭活病毒3 不耐热4 紫外线照射可灭活病毒【流行病学】一、传染源主要宿主动物是啮齿类：·黑线姬鼠（汉滩型）·褐家鼠（汉城型）·大林姬鼠（林区）二、传播途径1 呼吸道传播含有汉坦病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染2 消化道传播食进含有汉坦病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔黏膜及胃肠黏膜感染3 接触传播被鼠咬伤，鼠类排泄物、分泌物直接与被损的皮肤、粘膜接触4 垂直传播孕妇患病后经胎盘感染胎儿5 虫媒传播寄生于鼠类身上的革螨或恙螨也有传播作用三、易感人群人群普遍易感，以男性青壮年为主，病后获得较稳固的免疫力汉坦病毒循环（鼠间存在着病毒的自然循环），人作为易感宿主偶然进入这个循环就会被感染【流行特征】1 地区性·多见于亚洲·我国疫区主要分布于多水带和过渡带的农业区及东北林区2 季节性和周期性·野鼠型：11-1月为高峰，5-7月为小高峰·家鼠型：3-5月为高峰·林区姬鼠：夏季为高峰3 人群分布男性青壮年农民和工人【发病机制】（一）病毒直接作用1 病毒感染可致细胞膜和细胞器的损害2 均有病毒血症期，导致发热，不同血清型临床表现轻重不同3 所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原（造成多器官损害），尤其是基本病变部位的血管内皮细胞中（二）免疫损伤作用1 免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型）：血管和肾脏损伤最重要的原因2 其它免疫反应·变态反应：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型·细胞免疫反应：细胞毒T淋巴细胞灭活病毒的同时，大量损伤靶细胞·细胞因子和介质作用：引起发热、休克、器官功能衰竭等【病理生理】（一）休克1 原发性休克病程第3-7天发生全身小血管广泛受损→血管通透性增加→血浆外渗→血液浓缩→弥散性血管内凝血DIC2 继发性休克少尿期以后发生·大出血·继发感染·水电解质紊乱·有效循环血量不足（二）出血1 全身小血管损伤2 血小板减少和功能障碍3 凝血机制障碍（三）急性肾衰竭1 肾小球滤过率降低2 肾小管变性坏死3 肾间质出血4 水肿压迫5 肾小管被蛋白和管型所阻塞【病理解剖】1 血管：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死2 肾脏：皮质苍白，髓质暗红，极度充血、出血和水肿3 心脏：右心房内膜下出血4 脑垂体：前叶出血、坏死5 后腹膜和纵隔：胶冻样水肿【临床表现】1 潜伏期：4-46天（一般为7-14天）2 三大主症：发热中毒症状+充血出血及外渗+肾损害3 五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期一、发热期发热及全身中毒症状·弛张热多见，热程3-7天·轻症热退后病情减轻·重症热退后病情反而加重1 三痛·头痛（血管扩张）·腰痛（肾周、后腹膜水肿）·眼眶痛（眼眶周围组织水肿）2 消化道症状纳差、呕吐、腹痛、腹泻3 神经精神症状嗜睡、烦躁、幻觉、昏迷4 毛细血管损害（1）充血·皮肤三红征：面、颈、前胸充血·粘膜三红征：眼结膜、咽和软腭、舌充血（2）出血·皮肤出血：腋下、胸背部·粘膜出血：软腭、眼结膜·腔道出血：鼻腔（鼻衄）、腹腔（黑便）、胸腔（咯血）、泌尿系（血尿）·重症：大片瘀斑、腔道大出血（3）渗出·三肿征：球结膜、颜面、眼睑水肿·重症：胸腔、腹腔、心包腔积液5 肾损害蛋白尿、血尿、管型，可排出膜状物二、低血压休克期1 发生时间：病程4-6日，发热末期或热退时2 持续时间：轻重不一，一般1-3天3 临床表现三、少尿期1 发生和持续时间：多在病程5-8日，持续2-5天2 分度·少尿：尿量<400mL/24h，<17mL/h·无尿：尿量<50mL/24h，0mL/12h3 临床表现尿毒症，酸中毒，水电解质紊乱，高血容量综合征，肺水肿四、多尿期1 发生和持续时间：多在病程9-14日，持续时间不一2 分期五、恢复期24h尿量恢复至2000mL以下，症状基本消失，肾功能基本恢复重度预警指征：1 体温>40℃，热程超过1周2 恶心、呕吐频繁、烦躁不安、谵妄或意识障碍3 球结膜重度水肿4 有明显出血倾向5 白细胞计数>30×109/L6 血小板计数<20×109/L7 血清白蛋白<15g/L【辅助检查】1 血常规WBC↑，淋巴细胞↑，异淋↑，PLT↓2 尿常规蛋白尿，管型，膜状物3 生化检查BUN↑，电解质紊乱，酸碱失衡4 凝血功能检查PT↑，APTT↓5 血清学检查特异性抗体IgG和IgM6 病原学检查汉坦病毒RNA或分离得汉坦病毒7 超声检查肾脏肿大且形态饱满，实质回声明显增粗增强，肾髓质锥体回声减低，肾包膜与肾实质易分离8 放射影像学检查肺水肿、脑出血9 心电图检查窦性心律失常等【并发症】1 腔道出血2 中枢神经系统并发症脑炎、脑膜炎、脑水肿、脑出血等3 肺水肿4 其它：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤【诊断】（一）初步诊断1 流行病学资料：鼠类及其分泌物接触史2 临床特征：三大主症，五期经过3 实验室检查：两多（白细胞，异淋）一少（血小板减少）蛋白尿（肾损害）（二）确定诊断1 初步诊断2 血清学/病原学检查：抗体；核酸；病毒【鉴别诊断】根据不同时期不同临床表现进行鉴别（一）发热期1 流感：流行季；接触史；上呼吸道症状突出；热退好转2 流脑：冬春季；血象和脑脊液呈化脓性改变3 流行性斑疹伤寒：卫生条件差；发热伴头痛；有皮疹无渗出；外斐反应4 钩端螺旋体病：夏秋；疫水接触史；腓肠肌压痛；淋巴结肿大；钩体（+）（二）低血压休克期1 急性中毒型细菌性痢疾：夏秋；不洁饮食史；起病急；高热；中毒性休克；呼吸衰竭或昏迷；肛拭子或粪便标本检测2 休克型肺炎：着凉史；呼吸道症状；无明显渗出；无异型淋巴细胞增高、蛋白尿；X线胸片检查有助确诊（三）肾衰表现者1急性肾盂肾炎2 原发性肾小球肾炎（四）出血倾向者1 急性白血病2 过敏性和血小板减少性紫癜【治疗】一、治疗原则综合治疗、三早一就、防治三关1 综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症2 三早一就：早发现、早休息、早治疗、就近治疗3 防治三关：休克、出血、肾功能衰竭4 特殊人群：个体化管理二、分期治疗（一）发热期治疗原则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状，预防DIC1 一般处理：卧床，清淡饮食，退热2 抗病毒治疗·利巴韦林：800-1200mg/日，1-2次，静滴·干扰素：300-500wu，1/日，肌注3 减轻外渗：平衡盐溶液4 改善中毒症状：物理降温为主，重者给予地塞米松5 预防DIC：肝素6 液体疗法：补充血容量（二）低血压休克期治疗原则：补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环1 补充血容量：早期、快速、适量，平衡盐溶液为主2 纠正酸中毒：5% NaHCO33 血管活性药物及肾上腺糖皮质激素（三）少尿期治疗原则：稳、促、导、透1 稳定内环境·补液：前一日尿量、呕吐量+500-700mL·纠酸·饮食：高碳水化合物，高维生素，低蛋白2 促进利尿甘露醇、呋塞米等3 导泻疗法·适用于预防高血容量综合征和高血钾·禁忌症：消化道出血·药物：甘露醇等4 透析血液透析、持续性肾脏替代治疗、腹膜透析（四）多尿期1 移行期和多尿早期：同少尿期2 多尿后期：维持水电平衡；防治继发感染（五）恢复期1 补充营养2 注意休息3 监测肾功能、血压、垂体功能等【并发症的治疗】1 消化道出血：病因治疗2 中枢神经系统：镇静、脱水3 ARDS：大剂量糖皮质激素、高频通气、呼吸机辅助呼吸4 心衰、肺水肿：镇静、强心、利尿、扩血管5 自发性肾破裂：手术缝合【出院标准】1 主要症状消失，可下床活动，无缺氧表现，尿量基本恢复正常2 血常规正常或仅轻度贫血，尿常规正常或仅有少量尿蛋白，生物化学指标基本正常，心电图大致正常【预后】与临床类型、治疗迟早、措施正确与否有关【预防】1 疫情监测2 食品和个人卫生3 防鼠灭鼠4 疫苗注射。

2020年中医执业医师《传染病学》试题及答案（卷五）1、流行性出血热早期低血压的主要原因是A、继发细菌感染B、小动脉痉挛C、高热、汗出、呕吐所致血容量下降D、严重腔道出血E、小血管通透性增加，大量血浆外渗2、流行性出血热病理损害最明显的器官是A、心脏B、肝脏C、脑实质D、肾脏E、肺3、关于流行性出血热少尿期治疗原则哪项是错误的A、每日输液量为尿量加排泄量加500mlB、无消化道出血时可进行导泻疗法C、腹膜或血液透析D、促进利尿E、防止继发感染4、关于流行性出血热的治疗，下列哪项正确A、发热期可用解热镇痛剂退热B、低血压休克期的治疗首选血管活性药物C、病程第7日后可用肝素抗凝治疗D、少尿者可用甘露醇静推以促进利尿E、病程早期可抗病毒治疗5、下列哪项不是流行性出血热大出血的主要原因A、血小板减少、形态异常和功能障碍B、肝素类物质增加C、血管壁损伤D、凝血因子产生障碍E、DIC6、有关流行性出血热的描述下列哪项是错误的A、属于自然疫源性疾病B、鼠类为主要传染源C、高血容量综合征多发生于少尿期D、血液透析是少尿期治疗的有效手段E、发病机制和基本病变是弥散性血管内凝血7、关于流行性出血热低血压期血象变化情况的描述哪项是错误的A、白细胞总数增高B、血小板减少C、血小板增多D、中性粒细胞增多E、出现异型淋巴细胞8、流行性出血热早期休克的主要原因是A、弥散性血管内凝血B、心肌损害C、继发严重感染D、腔道大出血E、小血管通透性增加，大量血浆外渗9、流行性出血热在我国最主要的传染源是A、患者B、黑线姬鼠C、棕背鼠D、田鼠E、红背鼠10、流行性出血热的病原体属于A、病毒B、细菌C、支原体D、螺旋体E、立克次体11、有关流行性出血热的描述正确的是A、病人为主要传染源B、热退后症状减轻C、血小板常减少。

传染病学(医学高级)：流行性出血热知识学习 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。

1、单项选择题 某女，47岁，发热、头痛7天，无尿1天入院，入院时神志清，结合膜充血、水肿，皮肤有瘀点、瘀斑，血压130/90mmHg ，血常规：WBC28.0×10/L，异型淋巴细胞20%，Hb110g/L ，PLT42×10/L。

尿蛋白++，住院第2天突然出现失语，左侧肢体偏瘫，抽搐、昏迷，血压190/120mmHg ，左侧巴氏征阳性，经积极抢救无效死亡，下列哪项诊断可能性大( )A ．急性肾炎并发高血压脑病 B ．流行性出血热并发脑水肿、脑疝形成 C ．流行性出血热并发颅内出血 D ．流行性出血热并发心力衰竭 E ．肾小球肾炎并急性肾衰和败血症 本题答案：C 本题解析：暂无解析 2、填空题 我国流行性出血热家鼠型的病原体是__________，主要传染源是__________：姬鼠型的病原体是__________，主要传染源是__________。

本题答案：汉城病毒；褐家鼠；汉滩病毒；黑线姬鼠 本题解析：汉城病毒；褐家鼠；汉滩病毒；黑线姬鼠 3、问答题 女，33岁，农民。

于2005年12月10日就诊，发热、头痛、腰痛、腹泻6天，在当地卫生院注射柴胡，无好转，3天前突然昏倒于厕所，后经补液后恢姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________--------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------复，近2天来24小时尿量150ml。

体格检查：T37.2℃，P90次/分，BP100/70mmHg。

传染病学(医学高级)：流行性出血热考试题及答案 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。

1、判断题 EHF 常见并发症有腔道出血、肺水肿和中枢神经系统并发症。

本题答案：对 本题解析：暂无解析 2、单项选择题 某女，47岁，发热、头痛7天，无尿1天入院，入院时神志清，结合膜充血、水肿，皮肤有瘀点、瘀斑，血压130/90mmHg ，血常规：WBC28.0×10/L，异型淋巴细胞20%，Hb110g/L ，PLT42×10/L。

尿蛋白++，住院第2天突然出现失语，左侧肢体偏瘫，抽搐、昏迷，血压190/120mmHg ，左侧巴氏征阳性，经积极抢救无效死亡，下列哪项诊断可能性大( )A ．急性肾炎并发高血压脑病 B ．流行性出血热并发脑 水肿、脑疝形成 C ．流行性出血热并发颅内出血 D ．流行性出血热并发心力衰竭 E ．肾小球肾炎并急性肾衰和败血症 本题答案：C 本题解析：暂无解析 3、单项选择题 男，39岁，民工，于11月30日就诊，高热、头痛、腰痛、呕吐、腹泻4天，在当地医院注射安痛定并输液无好转，早晨突然昏倒在厕所，立即测血压为75/40mmHg ，急送上级医院。

姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________--------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------下列的治疗措施，哪项是错误的( )A．输入纯葡萄糖液B．复方醋酸钠液C．5%碳酸氢钠D．20%白蛋白E．低分子右旋糖酐本题答案：A本题解析：暂无解析4、多项选择题关于流行性出血热的处理，下列哪些是错误的( )A．有无消化道出血均可导泻治疗合并高血容量综合征者B．低血压休克期补液应晶胶结合，胶体溶液常用低分子右旋糖酐、全血和白蛋白C．防治感染忌用对肾有毒性作用的抗生素D．发热期高热以物理降温为主E．出现高血容量综合征需透析治疗本题答案：A, B本题解析：暂无解析5、单项选择题患者25岁，男性，农民，发热伴头痛、全身疼痛５天，尿少1天于11月18日来诊。

流行性出血热是中医执业医师传染病学中要求掌握的内容，相关内容供大家参考。

病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便等排出体外，其传播是多途径的，可有以下几种：
1.接触传播被带病毒动物咬伤或皮肤黏膜伤口直接接触含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。

2.呼吸道传播通过带有病毒的鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而感染。

3.消化道感染进食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。

4.虫媒传播寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的传播中可能起一定作用。

5.垂直传播EHFV可经人胎盘垂直传播感染胎儿。

公卫执业医师考试辅导：流行性出血热
流行性出血热亦称为肾综合征出血热，是由布尼亚病毒科的汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。

在临床上以急性起病、发热、出血、低血压、肾损害为特征。

（一）病原学
肾综合征出血热的病原是肾综合征出血热病毒（HFRSV），为单股负链RNA病毒，我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒。

（二）流行病学
1.传染源：在我国黑线姬鼠为主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型的主要传染源，大林姬鼠是我国林区的主要传染源。

本病一般相隔数年有一次较大的流行，但不会引起全国大流行。

2.传播途径：病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，目前认为其感染方式是多途径的传播途径，可通过消化道、呼吸道传播，母婴传播，接触传播，虫媒传播也常见。

3.易感人群：人群普遍易感，多数人呈隐性感染状态，感染后可获终身免疫。

一般青壮年发病率高。

传染病学总论一、感染过程传染过程的三因素：病原体、人、外环境感染后表现：病原体被清除隐性感染：感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。

一一最常见显性感染最易识别病原携带状态一一重要的传染源潜伏性感染：人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。

二、病原体的作用发病的两个因素：病原体的致病能力和机体的免疫功能三、感染过程的免疫应答1、非特异性免疫：天然屏障，吞噬作用，体液因子2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫；变态反应四、流行过程三环节：传染源；传播途径；人群易患性五、传染病的特征1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫2、临床特征分期：潜伏期；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：水痘，猩红热，天花、麻疹，斑疹伤寒，伤寒六、传染病的预防传染病分类：甲类2种，乙类25种，丙类10种病毒感染一、病毒性肝炎*病原学1、甲肝（HAV属小RNA病毒秤嗜肝病毒2、乙肝（HBV属嗜肝DNA病毒3、丙肝（HCV单链RNA病毒4、丁肝（HDV缺陷的单链RNA病毒5、戊肝（HEV属杯状病毒、流行性1、甲、戊型传播途径：粪—口传染源：主要是急性期和亚临床感染者。

发病前2周至发病后2—3周内有传染性。

以发病前后各1周的传染性最强。

2、乙、丙、丁型：传播途径：输血：母婴：密切接触：性接触传染源：急、慢性患者及病毒携带者三、发病机制及病理1发病机制甲肝一一表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。

乙肝一一以细胞免疫为主2、病理（1）急性肝炎：肝细胞变性坏死，气球样变。

（2 ）慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化（3）重型病毒性肝炎：急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。

慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。

（4）淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。

小胆管周围有炎性细胞浸润四、病原学检查1、HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：肝穿刺活检3、诊断重型病毒性肝炎最有意义指标：凝血酶原活动度二、流行性出血热一、病原学：病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。

中医执业医师考试《传染病》考情分析：流行性出血热（肾综合征出血热）●最重点是什么?1.病原2.休克、出血、肾损害发病机制3.临床表现：五期经过及三种主要表现4.血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。

一、病原学流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。

二、流行病学(一)宿主动物与传染源宿主动物：我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

传染源：鼠类(二) 传播途径1.呼吸道传播2.消化道传播3.接触传播4.母婴传播5.虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用(三)人群易感性普遍易感(四)流行特征：地区性、季节性、人群分布三、临床表现潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。

典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。

(一)发热期(二)低血压休克期多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。

表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。

(三)少尿期多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。

与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。

一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。

此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。

(四)多尿期每日尿量增至2000ml即进入多尿期，多者可达4000～10000ml 以上。

多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。

至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

此期可发生电解紊乱(低钾、低钠等)及继发感染、休克。

(五)恢复期一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

四、诊断（一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”，临床五期经过。

（二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。