强直性脊柱炎的目标治疗优秀课件

二、非药物治疗是药物治疗的
重要补充
AS的恰当治疗应包括非药物疗法，包括患者教育和规律的锻炼， 可以进个人和小组的理疗，必要时应发挥患者协会/组织以及自助 小组的作用。Kraag等发现，和不治疗组比较，4个月个体化的物 理治疗和疾病知识教育课明显改善AS患者的功能，但对疼痛的改 善不明显，4个月的试验结束后，功能的改善可一直维持4个月而 不需继续治疗。1项对照研究评价了自助教育对AS的影响，发现3 周后教育组功能改善优于未教育组，但6个月后疼痛和功能的改善 在两组差别不大。另一项对照研究发现心理治疗联合疾病教育对 疼痛无影响，但焦虑有明显改善。截止2007年底，我国共有（助 理）执业医师197万人，风湿科医师仅占其中的0.064%，目前全 国从事风湿科专业的从业医师仅2200人左右。我国医患比的严重 失调以及患者自助组织的缺失，患者对风湿病的认知非常差，许 多患者自我学习的能力也不够，导致对疾病治疗的期望值与现实 差别极大，我国风湿病医护人员今后在这方面面临的挑战还非常 大。
疗程以及降低不良反应的发生是许多临床医师所关注的问题，也 是目前研究的重点之一。ASAS/EULAR的建议是：如无禁忌证， 在疾病初期或炎症反应严重时规律、足剂量使用3个月以上，至少 2种NSAID.2009年ASAS又修订为，在选择使用生物制剂前，患者 应至少使用4周时间内对2种最大推荐剂量的NSAID无效。
“目标治疗”这一理念，结合国际组织的推荐与我国 国情，对AS的治疗提出一些意见供同行参考与讨论。
一、AS的治疗应个体化
这对全球各地的AS患者应该都适用，临床治疗应该 根据患者的临床表现（包括中轴、外周关节受累、肌 腱端炎、关节外症状与体征）、当前症状的水平、临 床发现以及预后指标（如疾病活动性/炎症、疼痛、功 能、失能、残疾、结构损害、髋关节受累、脊柱畸形、 患者总体状况、包括年龄、性别、共患病、现用药物 等、以及患者的愿望与期望等）不断作出调整。对 AS的疾病监测应该包括和临床表现相关的病史（如 问卷）、临床测量、实验室检查、影像学，以及 ASAS核心评价指标、监测频度应根据症状、严重程 度和治疗情况个体化决定。目前比较切合实际的治疗 目标应该是，尽早、最大程度地控制症状、改善功能、 减少畸形。
药物（即所谓病情改善药）的尝试一直令人失望。主要的原因是 目前对脊柱炎症与融合的病理过程所知甚少，认识到TNF-α是一种 重要的介导AS中轴骨骼炎症反应的细胞因子固然重要，但其他细
胞因子、细胞外酶和细胞介质也起重要作用。还不清楚导致骨性
融合的过程以及炎症与骨化之间的关联。另外，脊柱融合发生缓 慢，目前还没有足够敏感和可靠的方法来衡量短期内X线脊柱融合 速率的变化。
近年来重新引起学术界对NSAID治疗AS的重视是对其抗骨化作用 的认识。脊柱融合是AS的临床与病理学特征，骶髂关节、脊柱骨
突关节和椎间盘间隙的骨性融合随时间缓慢进展，但几乎见于所
有病人，导致体态改变，灵活性丧失以及功能受限，尤其在晚期
患者更明显。自从认识该病以来，人们对最理想的治疗方法的定
义是可延缓或阻止脊柱融合作用。早在1975年， Boersma应用苯保泰松治疗AS可以延缓腰椎椎体的骨化。尽管多 数AS患者的症状可以较满意地控制，寻找能改变脊柱融合速度的
强直性脊柱炎的目标治疗 优秀课件
强直性脊柱炎（AS）是一种累及脊柱和骶髂关节为
特征的慢性进行性炎症疾病。如果及时诊断及合理治 疗，多数患者的预后比RA好。对AS的病因及发病机
制的研究推动了临床诊治的进展，新的治疗药物不断 的出现，尤其是生物制剂的上市，对部分AS患者带 来了新的获益。但这些药物治疗在为AS患者带来希 望的同时，也存在一些争议与挑战。关于AS的治疗， 目前国际上还没有“目标治疗”这一提法，尽管2006 年EULAR和国际脊柱关节炎评价学会（ASAS）对 AS的治疗以及抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂的使用 作出一系列推荐，并于去年10月的美国风湿病学会 （ACR）年会报道了2009年的修订意见。以下根据
三、非甾体类抗炎药（NSAID）仍然
是一线治疗用药
NSAID因能够迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，并且减轻关节肿 胀和疼痛，作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物已得到广 泛的认可，对具有增高的GI和心血管风险的患者，推荐使用非选 择性NSAID加胃粘膜保护剂，或选择性环氧合酶（COX）-2抑制 剂。对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药物可考虑用于那些NSAID疗效 不满意、有禁忌症或无法耐受者。
而常常使医生在用药时处于两难的境地，如何权衡其治疗的利于
弊是临床医生面对的挑战。昔布类抗炎药虽可减少严重胃肠道不
良事件（消化道溃疡、出血）的发生，但是仍有相当多的患者发
生消化不良与腹泻，尤其是近年来昔布类抗炎药在治疗肿瘤时发 现的心血管事件的增加提醒广大医务工作者对这类药物在AS患者 的长期使用中应密切观察这方面的不良反应。NSAID治疗的确切
研究显示，65%-83%的AS患者在服用NSAID,但是NSAID的较 多不良反应限制了其长期应用。有10%-60%的患者服用NSAID后 出现轻微的胃肠道不适症状，如恶心、消化不良、腹泻等。服用 NSAID3个月后出现严重胃肠道并发症如消化性溃疡、胃出血、胃 穿孔等的比例为1%-2%;连续服用12个月是该比例升至2%-4%。前 瞻性对照研究数据显示，有消化性溃疡、胃肠道出血或心血管病 史的患者服用NSAID后胃肠道严重并发症（出血、穿孔或梗阻） 的发生危险可以增加2.0-2.5倍。共患疾病、NSAID类型、多种 NSAID的应用、NSAID和糖皮质激素联合应用等均为危险因素。
一项荟萃分析对9项随机、安慰剂对照试验进行评价，发现 NSAID和昔布类抗炎药对AS患者的脊柱疼痛、外周关节疼痛和功 能的改善均明显优于安慰剂。由于未对各NSAID进行逐一比较， 无法评价某一特定药物是否优于另一药物。但是传统的NSAID由
于较高的胃肠道不良反应如胃肠不适、甚至胃肠道溃疡、出血等