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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。
以下是我的申请表，请予以审阅。
一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。
四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。
例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。
五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。
2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。
六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。
七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。
请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。
传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4．个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件2
明，一经查实将予以严肃处理。
注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件3
确有专长考核合格人员名单表
地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日
注明：表格可以据实增减。
中医确有专长考核考试申请表
姓名性别民族
出生出生籍贯年月地点参加工现从事主要职业作时间
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
电子邮联系电话传真件地址
个人简历
肄
学习(工作)单位毕业起止年月
结
本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初印章审意见年月日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印章核意见
年月日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4(个人简历应从小学写起。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表2正式版附件1：中医医术确有专长人员（师承学习人员）推荐材料一推荐材料二填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）愂32062 7D3E 紾填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名 性 别 民 族 照片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工
作时间
现从事主要职业
学 历 学 位
身份证号码
确有专长诊 疗技术名称
确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学 单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及
邮政编码
联系电话
传 真
电子邮
件地址
个 人 简 历
起止年月 学习（工作）单位
肄
毕 业 结
本人技术专长
述评
县级卫生技
术、中医药行
政部门初审意
见印章
年月日
地、设区的市
级卫生计生、
中医药行政部
门审核意见印章
年月日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4.个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择填写1个。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
附件1
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学确有专长考生临床实践
年限证明
考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。
卫生健康委（局）（盖章）
年月日
掌握传统医学诊疗技术证明。
附件1：中医医术确有专长人员（师承学习人员）推荐材料一推荐材料二填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）推荐材料一推荐材料二填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
