2020年国家赔偿申请书(向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)(最高人民法院版)

国家赔偿申请书范文
尊敬的国家赔偿委员会：
我是申请人XXX，因遭受国家机关违法侵害，特向贵委员会提出国家赔偿申请。

根据《中华人民共和国国家赔偿法》相关规定，我特向贵委员会提交申请书，并附上相关证据材料，希望贵委员会能够依法公正处理，给予我公正赔偿。

事实经过如下，XXXX年XX月XX日，我因XXXX案件被错误判决入狱，经过XXXX年的努力，最终在XXXX年XX月XX日被最高人民法院宣告无罪释放。

在这段时间里，我遭受了巨大的精神和财产损失，我的家庭也因此受到了极大的影响。

首先，我在监狱中度过了长达XX年的牢狱之灾，这段时间里我遭受了极大的
痛苦和折磨。

在监狱中，我遭受了身体和精神上的双重折磨，这种痛苦是无法言喻的。

在这段时间里，我失去了自由，失去了与家人团聚的权利，失去了追求幸福生活的机会。

这种痛苦和损失是无法用金钱来补偿的。

其次，我在这段时间里失去了大量的财产。

由于被错误判决入狱，我失去了工
作和收入来源，我的家庭陷入了经济困境。

在这段时间里，我无法为家庭提供经济支持，也无法为子女提供良好的教育和生活条件。

这种经济损失对我和我的家庭造成了严重的影响，我希望贵委员会能够给予我相应的经济赔偿。

最后，我希望贵委员会能够给予我公正的赔偿，帮助我摆脱过去的阴影，重新
开始新的生活。

我相信法律的公正和国家的公正，也相信贵委员会能够依法公正处理我的申请，给予我公正的赔偿。

最后，我再次申请国家赔偿，希望贵委员会能够尽快受理我的申请，并依法公
正处理。

谢谢！
申请人，XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

国家赔偿申请书格式6篇第1篇示例：国家赔偿申请书格式一、申请人信息姓名：（申请人姓名）性别：（申请人性别）身份证号码：（申请人身份证号码）户口所在地：（申请人户口所在地）联系方式：（申请人联系方式）二、赔偿申请事由1. 事件发生时间：（事件发生时间）2. 事件发生地点：（事件发生地点）3. 事件经过：（事件经过描述）4. 申请赔偿金额：（申请赔偿金额）三、证据材料1. 事件相关证据材料：（事件发生相关证据材料，如照片、视频等）2. 伤害鉴定材料：（如有伤害需提供鉴定材料）3. 其他相关证明材料：（如有其他证明材料需提供）四、附件清单1. 事件相关证据材料原件及复印件2. 伤害鉴定材料原件及复印件3. 其他相关证明材料原件及复印件五、申请人声明本人郑重声明，上述所述事实真实无误，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

六、申请日期申请日期：（申请日期）七、联系方式联系地址：（申请人联系地址）联系电话：（申请人联系电话）以上是关于国家赔偿申请书的格式，希望申请人按照上述要求填写并提交相关材料，以便尽快处理您的赔偿申请。

如有需要，请与我部联系。

感谢您的配合！第2篇示例：国家赔偿申请书格式范本尊敬的国家赔偿委员会：本人系因（事件/案情）遭受国家机关错误执法，致使遭受不公对待和伤害，特向贵委申请国家赔偿。

以下是本人国家赔偿申请书的基本内容：一、基本情况1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.家庭住址：二、事件经过简要叙述遭受不公对待和伤害的事件经过（不超过300字）三、举证材料1.详细事实陈述或调查报告2.相关证人证言或证词3.有关法律文书或裁决4.其他证据（如录音、录像等）四、损失和请求1.精神损害赔偿金额：2.财产损失赔偿金额：3.身体损失赔偿金额：4.其他损失赔偿金额：五、申请理由简要陈述申请国家赔偿的理由和依据（不超过500字）六、附件清单1.身份证明复印件2.事件相关证据原件或复印件本人郑重声明以上材料属实，如果有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

最新版本国家赔偿申请书范文近年来，随着社会发展和法制建设的不断完善，国家赔偿制度在我国逐渐健全起来，为维护公民权益提供了有效的法律保障。

作为维护自身权益的一种途径，提出合理的国家赔偿申请，成为许多公民追求正义的方式。

本文将为大家呈现最新版本的国家赔偿申请书范文，以供参考。

国家赔偿申请书尊敬的国家赔偿机构：您好！我是××市××区××人，因受到××事件的损害，特此书面向您提出国家赔偿申请，希望得到您的公正审理和合理赔偿。

一、基本情况1.姓名：（申请人的姓名）2.性别：（申请人的性别）3.年龄：（申请人的年龄）4.身份证号码：（申请人的身份证号码）5.家庭住址：（申请人的家庭住址）6.联系电话：（申请人的联系电话）二、事件经过（此部分应当详细陈述事件的经过，包括时间、地点、人物等，并提供相关证据，使得国家赔偿机构能够了解事情的真实情况。

）三、受到的损害（此部分应当详细说明申请人在事件中所遭受到的损害，例如身体伤害、精神损害、财产损失等，争取得到相应的赔偿。

）四、赔偿请求根据《中华人民共和国赔偿法》第×条的规定，我向贵机构提出以下赔偿请求：1.医疗费：××元；2.精神损害抚慰金：××元；3.财产损失：××元；4.其他损失：××元。

合计：××元。

五、证据材料随信附上以下证据材料（此处应列出证据清单，并逐一标注证据的名称、数量、页码等信息，以便国家赔偿机构查阅。

）六、陈述意见本人对上述所陈述的事件经过与赔偿请求保持真实、准确，并愿意接受国家赔偿机构的调查和裁决。

七、申请人签字（此部分应当留出空白行供申请人签字，并在下方附上申请人的姓名和日期。

）以上就是我向贵机构提出的国家赔偿申请，希望能够得到公正的审理和合理的赔偿。

谢谢！此次的国家赔偿申请书范文旨在帮助有需要的人们了解国家赔偿申请书的撰写方式和要点。

国家赔偿申请书尊敬的人民法院：我是xx（以下简称申请人），因xx（以下简称案件）遭受错误的判决/违法执行/其他不当行为，导致我遭受了经济和精神上的损失。

现在向贵院提出国家赔偿申请书，请贵院依法处理。

申请人基本情况•姓名：xx•性别：男/女•出生日期：xxxx年xx月xx日•身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx•家庭住址：xx省xx市xx区（县）xx街道xx号案件基本情况•案由：xx•审判机关：xx人民法院•判决日期：xxxx年xx月xx日•判决文书号：xxxxxxxxxx•涉及金额：xxxx元申请事由和理由（此处应填写详细的申请事由和理由，可从以下几个方面入手）：法律依据•国家赔偿法第三十六条：国家机关和国家工作人员依法损害他人合法权益，应当承担赔偿责任。

•国家赔偿法第二十六条：国家机关应当依法承认自己的过错，并依法承担国家赔偿责任。

•《中华人民共和国行政诉讼法》第六十二条：当事人因行政机关的非法行政行为，遭受人身和财产的损害，有权请求行政机关赔偿损失。

行政机关不同意赔偿的，当事人可以依法申请人民法院判决行政机关赔偿。

•《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条：因执行活动侵害公民、法人和其他组织合法权益的，侵权人应当承担赔偿责任。

申请事由•xx（详细说明损失来源和情况）•xx•xx申请理由•案件中xx（详细说明相关违法行为和错误判决）•xx•xx赔偿请求•精神损失抚慰金：xxx元•经济损失赔偿金：xxx元证据及相关材料（此处列出支持国家赔偿申请的证据和材料）申请人意见（此处可填写申请人对于国家赔偿的期望或意见）：申请人认为，在此案件中，我作为当事人，遭受到了经济和精神上的双重打击。

因此，在法律基础和证据支持的基础上，申请贵院支持我提出的国家赔偿申请，以维护我和其他公民的合法权益。

此致敬礼！申请人：xx申请日期：xxxx年xx月xx日。

申诉国家赔偿申请书申诉国家赔偿申请书是指向国家有关部门提交的一种申请，以申请获得赔偿。

在我国，国家赔偿是一种保护公民合法权益的手段，如果公民的合法权益受到了伤害，可以通过申请国家赔偿来得到相应的赔偿。

本文将从申诉国家赔偿的概念、申请书的书写要求、申请流程以及注意事项等方面进行阐述。

一、申诉国家赔偿的概念国家赔偿是指国家为了维护公民的合法权益而进行的补偿行为。

国家赔偿制度是保障公民合法权益不受侵犯的重要措施之一。

在我国，公民受到不公正待遇或遭受非法损害时，可以向国家有关部门提出国家赔偿申请。

申请国家赔偿的目的在于恢复受害人的合法权益，促进公平正义的实现。

二、申请书的书写要求申请国家赔偿需要书写一份申请书，以便国家有关部门更好地了解事件背景及相关证据。

申请书的书写要求如下：1.清晰明了、表达精炼2.必要的证据都要提供。

包括相关证人证言、鉴定意见、调取行政文书等证据。

3.避免出现错误、遗漏等问题，以确保书面形式的申请表达准确性和完整性。

4.在书写时需注重语言、文法、标点等要素，确保表述正确、简明，并遵循规范书写格式（如申请书的版式、字号、行间距、打印标准等）。

三、申请流程申请国家赔偿的流程大致可以分为以下几个步骤：1.发现问题受到不当待遇或者遭受损害的公民应该及时寻找证据，并准备申请国家赔偿所需的相关证明材料。

2.提交申请个人或权益受损的组织应该向国家赔偿机构提交书面申请，并提供相关证据材料，申请机构将会审核申请信息并进行相应的处理。

3.机关调查国家赔偿机关将会对受害人提出的刑事附带民事赔偿提起的赔偿申请进行调查，包括勘验现场、调取证人证言、列计划表等。

4.处理结果经过核实申请材料，确认损害的程度，并依照国家相关赔偿标准计算出相应赔偿金额，便于受害人获得应有的经济赔偿。

四、注意事项申请国家赔偿需遵循一些注意事项：1.必须认真梳理相关事实证据及合法权益的诉求，以实现申请的合理性和效力。

2.注意个人权益是否受到了合法侵犯或遭受了不当待遇。

国家赔偿申请书范本尊敬的有关部门：我是某某市某某县某某村的村民，我特此向贵部门提交一份国家赔偿申请书。

我深感自己的合法权益受到了侵害，希望能够得到公正的赔偿。

事情的起因是某某公司在我所居住的村庄附近进行工程建设。

这项工程的规模庞大，涉及到土地征用、环境污染等问题。

然而，在工程进行的过程中，该公司并未充分履行其应尽的义务，导致我和其他村民的利益受到了严重损害。

首先，该公司在土地征用过程中存在不合法行为。

根据相关法律法规，土地征用必须经过合法程序，并给予被征地农民合理的补偿。

然而，在我们村庄的土地征用过程中，该公司未能提供充分的征地补偿，也未经过合法程序征用土地。

这导致我和其他村民的土地被非法占用，严重影响了我们的生产生活。

其次，该公司的工程建设给我们村庄带来了严重的环境污染。

在工程建设过程中，该公司未能采取有效的环境保护措施，导致大量的噪音、粉尘和废水排放。

这些污染物对我们的身体健康和生活环境造成了严重威胁。

我们的农田受到了污染，农作物的产量大幅度下降，甚至无法正常生长。

我们的居住环境也被噪音和粉尘污染，给我们的生活带来了巨大的困扰。

此外，该公司还存在安全隐患。

工程建设过程中，该公司未能严格遵守安全规定，导致多次发生事故。

这些事故给我们的生命财产带来了极大的威胁。

我们的家园不再安全，我们的生命和财产都处于风险之中。

基于以上种种，我和其他村民都深感自己的权益受到了侵害，我们要求贵部门对此进行调查，并做出公正的裁决。

我们希望能够得到合理的赔偿，包括但不限于土地征用补偿、环境污染治理费用、农作物损失赔偿等。

同时，我们也希望贵部门能够对该公司的不法行为进行严厉的处罚，确保类似事件不再发生。

最后，我希望贵部门能够认真对待我们的申请，保护我们的合法权益，维护社会公正和稳定。

我相信，在贵部门的公正裁决下，我们将能够得到应有的赔偿，恢复我们的生产生活秩序。

再次感谢贵部门的关注和支持！此致敬礼某某村民日期。

国家赔偿申请书申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。

以下本文库为大家整理了关于国家赔偿申请书,欢迎阅读!国家赔偿申请书赔偿申请人：胡春生，男，20XX年3月24日出生，汉族，大学文化，南京市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省宁阳县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206室赔偿义务机关：建邺区人民法院请求事项：1、赔偿精神抚慰金100万元2、赔偿身体残害治疗补助费100万元3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元4、赔偿申请人工资补差30万元5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇11万元6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10万元7、向申请人发还20XX年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间(共2.65平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共717.00元事实和理由：20XX年8月22日，南京市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出(70)区红军管字第77号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(20XX 年9月24日建邺区人民法院已以信函形式回复宁阳县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年)申请人胡春生不服，不懈地申诉。

20XX年9月2日，南京建邺区法院以(20XX)建刑再初字第一号＂刑事判决书＂判决：＂原审被告人胡春生无罪＂至此35年的冤案终于昭雪。

终于得到了公证的结果。

本案的彻底平反，说明国内法制人权事业的进步。

本案是在司法部法律援助中心陈光中(终身教授)主任、李宝岳副主任(教授)及陈学权博士直接参与下取得的。

全国的很多报纸、杂志、媒体报道了此消息，其中《南京晨报》(20XX.9.6)、广州《南方周末报》(20XX.9.16)、北京司法部主办的《法律与生活》杂志(20XX.10.16)等报道，并发表了评论，上海《良友报》等纷纷转载，各大网站有的以整版新闻，重点进行了报道。

国家赔偿申请书（精选4篇）国家赔偿篇1赔偿申请书申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项：___________________________________申请理由：___________________________________此致__________(被申请的机关名称)申请人：__________________年_____月_____日附：1、物证__________份2、书证__________份3、证人证言______份4、证人姓名、工作单位、住址国家赔偿申请书篇2瑶族乡人民政府：我是xx乡xx村屯村民，我有一块杉木地在新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。

xx年2月5日有新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有家和家三家的杉木共被烧坏4000多珠。

以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。

就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。

事后经过调查得知是新村和他父亲当天从xx街买得炮到家后，大儿子点燃的炮起火烧山。

后经新村和两屯群众大力救火，否则损失还要多。

为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。

在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。

特此申请申请人：医疗事故赔偿申请书国家赔偿申请书篇3申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。

尊敬的赔偿义务机关：
我是XXX，因贵机关在履行职权过程中，对我合法权益的损害，我特此向贵机关提
出国家赔偿申请。

一、请求事项
1. 请求贵机关承认错误，恢复我的名誉和荣誉；
2. 请求贵机关赔偿我因侵害合法权益所遭受的损失，包括但不限于经济损失、精
神损失等；
3. 请求贵机关对我进行书面道歉，并在一定范围内公开澄清事实，消除影响；
4. 请求贵机关依据相关法律法规，对我所遭受的侵害给予相应的赔偿。

二、事实和理由
（在此，请详细描述赔偿请求事由，包括但不限于时间、地点、经过、损害结果以及贵机关的违法行为等。

）
三、法律依据
1. 《中华人民共和国国家赔偿法》；
2. 《中华人民共和国民法总则》；
3. 《中华人民共和国侵权责任法》；
4. 其他相关法律法规。

四、证据材料
（在此，请列出支持你赔偿请求的相关证据材料，包括但不限于法律文书、鉴定意见、证人证言、物证、视听资料等。

）
五、申请程序
根据《中华人民共和国国家赔偿法》的规定，我已向贵机关提交了赔偿申请。

在此，我要求贵机关按照法定程序，依法办理我的赔偿申请，并在法定期限内给予答复。

六、其他事项
1. 如有需要，我愿意提供其他与赔偿请求相关的证据材料；
2. 我保留依法申请法律援助和提起诉讼的权利；
3. 我承诺遵守法律规定，配合贵机关的处理工作。

敬请赔偿义务机关认真办理我的赔偿申请，依法保障我的合法权益。

特此申请！此致
敬礼！
赔偿请求人：（签名或盖章）
联系电话：
通讯地址：
申请日期：年月日。

国家赔偿申请书 3 篇国家赔偿申请书一：国家赔偿申请书赔偿申请人：胡春生，男，20xx 年3 月24 日出生，汉族，大学文化，南京市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省宁阳县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206 室赔偿义务机关：建邺区人民法院请求事项：1 、赔偿精神抚慰金100 万元2 、赔偿身体残害治疗补助费100 万元3 、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30 万元4 、赔偿申请人工资补差30 万元5 、赔偿申请人补发工资年及歧视性福利待遇11 万元6 、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10 万元7 、向申请人发还20xx 年多没收的原止马营14 号坵号410640-2 祖产简单房二间（共平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8 、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共元事实和理由：20xx 年8 月22 日，南京市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出（70）区红军管字第77 号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20xx 年9 月24 日建邺区人民法院已以信函形式回复宁阳县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年）申请人胡春生不服，不懈地申诉。

20xx 年9 月2 日，南京建邺区法院以（20xx ）建刑再初字第一号“刑事判决书”判决：“原审被告人胡春生无罪” 至此35 年的冤案终于昭雪。

终于得到了公证的结果。

本案的彻底平反，说明国内法制人权事业的进步本案是在司法部法律援助中心陈光中（终身教授）主任、李宝岳副主任（教授）及陈学权博士直接参与下取得的。

全国的很多报纸、杂志、媒体报道了此消息，其中《南京晨报》（）、广州《南方周末报》（）、北京司法部主办的《法律与生活》杂志（）等报道，并发表了评论，上海《良友报》等纷纷转载，各大网站有的以整版新闻，重点进行了报道。

三十五年冤案虽已昭雪，但胡在20xx 年遭到刑讯逼供，因长期得不到应有治疗，造成创伤，而重病缠身，特别是心脏病要住院（有省级医院医嘱证明）而举步维艰。

国家赔偿申请书申请人：（姓名、性别、年龄、职业、住址等）被申请人：（行政机关或其工作人员）申请事项：请求国家赔偿事实和理由：（此处详细描述申请人遭受损失或侵害的情况，以及被申请人的行为与损失或侵害之间的因果关系。

可以包括时间、地点、经过、证据等。

）根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，申请人认为被申请人的行为侵犯了其合法权益，造成了经济损失和名誉损害。

为此，申请人特向贵机关提出国家赔偿申请，请求依法予以赔偿。

一、申请人损失情况1. 经济损失：（具体金额）（1）财产损失：（具体金额）（2）收入损失：（具体金额）（3）其他损失：（具体金额）2. 名誉损害：由于被申请人的行为，申请人在社会上的声誉受到了严重损害，给其日常生活和工作带来了极大的困扰。

二、法律依据1. 《中华人民共和国国家赔偿法》第七条第一款规定：“行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。

”2. 《中华人民共和国国家赔偿法》第十一条规定：“赔偿请求人可以向赔偿义务机关申请赔偿，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。

”3. 《中华人民共和国国家赔偿法》第十三条规定：“赔偿义务机关应当自收到赔偿申请之日起两个月内，作出是否赔偿的决定。

赔偿义务机关作出赔偿决定，应当充分听取赔偿请求人的意见，并可以与赔偿请求人就赔偿方式、赔偿项目和赔偿数额依照本法第四章的规定进行协商。

”三、赔偿请求1. 依法赔偿申请人的经济损失。

2. 依法赔偿申请人的名誉损害。

3. 依法支付赔偿金及相关费用。

四、证据材料1. 申请人身份证明文件。

2. 相关损失的证据材料。

3. 其他支持申请人主张的证据材料。

请贵机关依法审查申请人提交的国家赔偿申请，并及时作出赔偿决定。

申请人将依法予以配合。

如有需要，申请人愿意提供更多证据材料以支持其主张。

特此申请！申请人：（签名或盖章）日期：年月日。

国家赔偿申请书
（向人民法院申请国家赔偿用）
赔偿请求人：
赔偿义务机关：
法定代表人：
案由和赔偿的具体请求：
事实与理由：
此致
____________人民法院
附：
赔偿请求人：
年月日注：
1.本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在申请时一并提供；
2.赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。

赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。

赔偿请求人有
委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、
联系电话等信息；
3.赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定
代表人姓名、职务等信息；
4.案由和赔偿的具体请求栏,要写明申请国家赔偿的案由、赔
偿的具体要求；
5.事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔
偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据
等；
6.附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

复议机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

XXX（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请XXX （赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者预期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。

……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。

此致XXX人民法院赔偿委员会附：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人XXX（签名或盖章）XXXX年XX月XX日附：制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。

赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

三、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。

四、国家赔偿申请书尾部的“XXX人民法院赔偿委员会”为申请指向的人民法院赔偿委员会名称。

国家赔偿申请书国家赔偿申请书15篇随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，通过申请书，我们可以提出自己的请求。

一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编收集整理的国家赔偿申请书，欢迎大家分享。

国家赔偿申请书1赔偿申请人：______________，男，20__________年3月24日出生，汉族，大学文化，__________市人，住山东省__________县赔偿义务机关：_________区人民法院请求事项：1、赔偿精神抚慰金________万元2、赔偿身体残害治疗补助费________万元3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元4、赔偿申请人工资补差________万元5、赔偿申请人补发工资5。

5年及歧视性福利待遇________万元6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。

65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元事实和理由：_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。

此致__________人民法院申请人：___________________年_____月_____日国家赔偿申请书2赔偿请求人：xxx赔偿义务机关：xxx法定代表人：xxx复议机关：xxx法定代表人：xxxxxx因xxx，申请xxx）xxx。

您好！我谨以此申请书，就我近期遭遇的不公正待遇，向贵院提出国家赔偿申请。

现将具体情况陈述如下：一、基本情况我，姓名：XXX，性别：男/女，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

二、事件经过（一）事件发生时间：XXXX年XX月XX日（二）事件发生地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX（三）事件经过：1. 事件起因：在某次执法活动中，我因涉嫌违法行为被当地公安机关依法传唤至公安机关接受调查。

2. 事件经过：在调查过程中，公安机关工作人员在未取得合法手续的情况下，对我进行了非法拘禁，并在拘禁期间对我进行了非法搜查、非法扣押等违法行为。

3. 事件结果：经调查，我并未涉嫌违法行为，公安机关对我进行了错误拘留。

三、赔偿请求鉴于以上事实，我依法提出以下国家赔偿请求：1. 赔偿我因错误拘留所造成的直接经济损失，包括误工费、交通费、住宿费等共计人民币XX元。

2. 赔偿我因错误拘留所造成的间接经济损失，包括精神损害抚慰金、名誉损害赔偿等共计人民币XX元。

3. 赔偿我因错误拘留所造成的其他合理费用，包括律师费、诉讼费等共计人民币XX元。

4. 请求贵院依法对公安机关工作人员的违法行为进行严肃处理，追究其法律责任。

四、证据材料1. 我方提供的证据材料：包括身份证、户口本、误工证明、交通费发票、住宿费发票、律师费发票、诉讼费发票等。

2. 第三方提供的证据材料：包括公安机关的传唤证、拘留证、解除拘留决定书等。

五、结论综上所述，我方认为，在此次事件中，公安机关工作人员的行为严重违反了我国法律法规，给我方造成了严重的经济损失和精神损害。

为此，我方依法向贵院提出国家赔偿申请，请求贵院依法支持我方的合法权益。

特此申请，请贵院予以审理。

申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

人民法院国家赔偿申请书赔偿申请人：______________，性别____________，__________年______月______日出生，______族，______文化，__________市人，住______________________________赔偿义务机关：_________区人民法院请求事项：1、赔偿精神抚慰金________万元2、赔偿身体残害治疗补助费________万元3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元4、赔偿申请人工资补差________万元5、赔偿申请人补发工资______年及歧视性福利待遇________万元6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元7、向申请人发还_________年多没收的原止____________祖产简单房二间(共____________平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元事实和理由：_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县__________________厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。

此致__________人民法院申请人：___________________年_____月_____日。