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腹膜是覆盖于腹壁和腹腔脏器表面的一层薄膜，由内皮和少量结缔组织构成。
腹腔脏器表面的较薄腹膜称脏腹膜，腹壁表面的较厚腹膜称壁腹膜。
脏壁腹膜或脏腹膜之间，相互移行返折，形成了网膜、系膜和韧带等结构，内有血管、神经走行。
上述结构的病变统称为腹膜与肠系膜病变，此类病变种类较多、发病率不等，影像表现有较多相同、相似之处，易于漏诊、误诊。
本文收集经病理证实腹膜与肠系膜病例，结合文献复习，以期对此类病变提高认识。
一、炎症性病变（一）结核性腹膜炎结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，任何年龄均可发病，，常继发于肺、肠等结核。
起病缓慢，病程较长，临床表现主要有腹胀、腹痛及发热、盗汗等结核中毒症状，原有肺结核病史，腹部触诊有揉面感有助于结核性腹膜炎的诊断。
病变不同阶段具有不同病理表现：发病初期以腹膜、网膜等充血、水肿为主；当病变发展，腹膜、网膜及肠系膜出现不同程度增厚、黏连及渗出或伴有弥漫性小结节时，病理上以结核性肉芽肿为主；当病变进一步发展，系膜、网膜增厚、黏连更加严重时，病理上以纤维组织和干酪坏死为主，常伴结核性肉芽肿及肠黏连甚至肠梗阻表现。
CT表现：①腹水为中少量，壁腹膜增厚呈线带状，并有强化。
②肠系膜呈团片状、污垢状改变，并伴有环状强化的肿大淋巴结。
③大网膜增厚、黏连，部分呈饼状改变，强化明显。
结合患者年龄较轻，有结核病史者，临床表现以腹胀、腹痛、低热为主，病程较长，可进行CT诊断。
本组病理证实5例，均见腹水及网膜不同程度增厚，未见实性或囊性结节，其中3例伴肠系膜串珠样改变，肠系膜血管束增粗，2例见肠系膜区增大淋巴结影。
（二）肠系膜脂膜炎肠系膜脂膜炎是一种累及肠系膜脂肪组织的慢性炎症，脂肪坏死、炎性细胞浸润和纤维化往往呈不同比例混杂存在，当病变以炎性细胞浸润为主时即称为肠系膜脂膜炎，病因不明，多数学者认为是一种原因不明的特发性炎性病变，部分学者认为与腹部手术有关，临床上少见，可发生于任何年龄，90％以上病人累及小肠系膜，偶累及结肠系膜，临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变等。
腹膜及腹膜后病变得CT诊断中南大学湘雅二院放射科黎凤媛一．腹膜得解剖及组织学:腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面得一层浆膜,分脏层与壁层,壁层较厚,被覆于腹腔或盆腔内侧,光滑。
脏层很薄,被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定于后腹壁移行为壁层腹膜,并形成一些皱折与间隙,最大得皱折就是网膜与系膜,脏壁两层得腔隙为腹膜腔。
大网膜为包绕胃得浆膜所组成,从大弯开始覆盖于横结肠与小肠得前面,其间富于血管及脂肪。
肠系膜:包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上,由两层腹膜组成,其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。
腹膜得被覆上皮为间皮,单层扁平上皮与其下得薄层纤维结缔组织。
二．影像检查方法:超声检查可用于诊断腹膜得炎性病变,化脓性腹膜炎,腹腔脓肿与结核性腹膜炎,腹腔内出血及腹膜肿瘤等,准确性较高。
但由于受肠道气体回声、病人肥胖得干扰,诊断得准确性受到影响,如肠间小脓肿,超声诊断困难。
CT扫描检查密度分辨率高可弥补超声检查得不足,在腹水得衬托下,使用恰当得CT调窗技术可很好显示腹膜病变。
窗宽最好采用400-500HU。
必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变得性质及病理基础。
同时为了解胃肠道与腹腔内病变得相关性,在增强扫描前应口服造影剂与水。
采用高分辨率CT 可提高腹膜得显示率。
MRI由于成像时间长,容易受肠道蠕动与呼吸运动得得影响,腹膜与腹膜腔病变得MRI图相质量欠佳,临床较少应用。
三．腹膜正常CT、MRI表现:由于腹腔就是一个潜在得腔隙,只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。
正常情况下,利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜得轮廓,瘦者难以显示。
采用高分辨率CT或较宽得窗宽,腹膜较易显示。
腹壁肌层CT扫描显示清楚。
大网膜,肠系膜,韧带由于其内有脂肪结构显示为低密度。
腹膜MRI扫描表现:腹膜外脂肪,大网膜,肠壁脂肪T 加权与T加权均为较高信号,腹膜为相对低信号。
正常胸膜腹膜不超过2mm、四．腹膜病变得影像表现:(一)腹膜炎性病变:1、化脓性腹膜炎:分原发性与继发性,继发性常见,病因:继发于胃肠,胆囊穿孔或腹腔术后感染。
病理:腹膜充血水肿,细胞浸润,纤维蛋白渗出致腹膜增厚,腹腔积液。
影像表现:①、游离气腹,②、腹腔积液或腹腔脓肿,③、腹膜增厚,④、反射性肠郁⑤、肠壁增厚粘连,⑥、脂肪组织密度增高,⑦、肠壁间积液、2、结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis, TBP ):为结核杆菌感染引起得慢性弥漫性腹膜炎,感染途径:可由肠结核,肠系膜淋巴结结核破溃,女性生殖器结核,脊椎、胸膜结核直接蔓延。
活动性结核血行淋巴播散而致。
病理及CT表现:按主要病变分为干湿两型通常为混合型,在发病过程中三型病变可相互重叠,混合存在或以某型病变为主。
肠系膜淋巴结显具增大。
肠管浆膜面及腹膜壁层布满无数结核结节,大网膜增厚、挛缩、变硬,肠系膜增厚并缩短。
湿型结核性腹膜炎(腹水型)特点就是:腹腔内有大量浆液性腹水,呈血性,腹膜表面复以纤维蛋白性渗出物并有粟粒样结核结节与结节斑块,肠管通常无粘连。
①、CT表现为高密度腹水,CT值高达25HU以上,②、污迹腹膜,腹膜上粟米大小得结节,周围有渗出与增殖,增强扫描无强化、腹膜结节以结核结节为病理特点,CT表现为腹膜上软组织样结节,饼状网膜及系膜增厚;CT影像上显示网膜密度增高呈扁块状,表面凹凸不平,增强扫描轻度强化。
⑵干性型(粘连型)特点为腹腔内少量浆液性渗出物,因有大量纤维素渗出以致肠管彼此相互粘连,肠管间聚集干酪样物质。
腹水吸收后有少量浆液性腹腔内渗出与大量纤维组织增生,纤维蛋白沉积使腹膜、肠系膜、网膜增厚,孪缩变硬、成团,系膜肠管广泛粘连成块,腹腔闭塞呈冰冻状态,引起慢性肠梗阻。
CT表现为:①分散多发包裹性少量-中量高密度腹水;②、肠系膜增厚呈线状,星芒状改变,可伴多发环形强化肿块。
⑶、混合型:干湿两型混合存在。
结核性腹水,干酪坏死并大量纤维组织增生,肠曲、网膜系膜广泛粘连及腹腔内局限性积液、积脓以及与其她脏器粘连分隔形成许多小房、粘连肠曲间聚集得干酪坏死病灶形成局限性结核性脓肿。
肠系膜,腹膜后淋巴结增大,并融合成团块状,中央干酪坏死。
CT表现为腹腔内不规则软组织肿块:肿块中心低密度为干酪坏死组织,周围纤维结缔组织与粘连得肠曲包绕形成囊实性肿块,无明显强化。
④、腹腔淋巴结增大:常见于肠系膜、胰腺周围、肝门及腹膜后淋巴结,CT平扫显示软组织密度结节或相互融合成较大肿块,增强扫描显示增大得淋巴结周边环状强化,直径1-4cm,壁薄光滑小于2 mm。
中心均质低密度,CT值为31-56HU,肿大淋巴结增强扫描出现中心低密度得环行强化,为淋巴结结核得特征性表现。
(二)腹膜肿瘤:腹膜肿瘤中,良性肿瘤有腹膜囊肿,神经纤维瘤、脂肪瘤,均很少见,腹膜恶性肿瘤较多见,其中原发较少,主要为继发性,腹膜原发恶性肿瘤常见为腹膜间皮瘤,腹膜假性粘液瘤,组织细胞类肿瘤。
极罕见得有恶性淋巴瘤。
1、良性肿瘤:按组织结构分为,肠源性囊肿,皮样囊肿,淋巴管瘤。
①、肠系膜及大网膜淋巴管囊肿:•发生机理先天因素: 囊性淋巴管瘤及海绵状淋巴管瘤:病因:常为淋巴管发育异常, 原始淋巴囊不能向中央静脉引流,或正常分化良好得淋巴结构未能与正常引流通道未建立联系而隔离得淋巴管或淋巴囊异常增生扩大所致、根据淋巴管扩张程度不同,组织学上分为3型:、单纯型(毛细管型)淋巴瘤、海绵状淋巴瘤型:就是由多发迂曲扩张较大得淋巴管聚集呈蜂窝状,边界欠清。
囊性淋巴管瘤(水囊瘤)多见由大得淋巴腔隙构成, 伴有胶原组织与平滑肌,影像表现:肠系膜淋巴管瘤CT表现为单发,多发或弥漫性囊性肿块,肿瘤多发生在向周围扩展阻力较小得解剖部位,肿瘤可为多囊性,彼此分离,亦可为多房性相互连通,肿瘤囊壁菲薄,光滑,无软组织结节。
大多有薄而不全分隔,囊壁薄囊腔小时可形成网格状,囊内液体可呈脂肪密度、水样密度、软组织密度,均匀无强化,有作者认为囊内含游离碎块及脂肪密度液体就是肠系膜淋巴管瘤得特征性改变。
多房性较单房囊肿常见,单房肿块呈圆形或椭圆形,直径4-36 cm不等,轮廓光滑无分叶,,边缘清楚,囊壁菲薄,囊内密度均匀,CT值接近水、囊肿巨大压迫肠管系膜缘时可产生分叶。
肿块生长过程中可自行破裂,漏入腹腔形成腹腔淋巴积液。
肠系膜淋巴管瘤需与肠重复畸形,囊性间皮瘤,囊性平滑肌肉瘤鉴别,后者为单房性,囊壁较厚。
为类圆形或圆形得囊性病灶:①、肠源性囊肿:病因病理:先天性发育异常,在胚胎发育中肠道憩室样芽生残留,脱离肠道包含在系膜之间,与肠道相通形成憩室或肠重复畸形,内壁被复肠黏膜上皮,含肠壁各层组织。
②、皮样囊肿:为胚胎期上皮残留,包括汗腺、毛囊、皮脂腺。
③肠系膜淋巴管瘤:胚胎期异常淋巴组织得先天性良性肿瘤,胚胎发育时,原始淋巴组织离开正常发育得淋巴系统,形成一团孤立淋巴组织,继续生长,不断增大,形成淋巴管瘤,病理类型包括:毛细淋巴管瘤,海绵状淋巴管瘤,囊状淋巴管瘤。
后天因素:腹部外伤,手术、炎症后局部淋巴管粘连,阻塞,导致淋巴管扩张,形成囊性肿块。
2.大网膜囊肿:分真性与假性两类,真性囊肿多为囊性淋巴管瘤,CT显示单房或大小不等得多房性囊肿,囊内液体为浆液。
假性囊肿,因大网膜炎症或受伤形成得局限性包裹性积液。
3、腹膜间质瘤:胃肠道外网膜与肠系膜间质瘤:有作者对14例网膜与肠系膜间质瘤研究提出胃肠道外网膜与肠系膜间质瘤几乎一致地阳性表达CD-117,提示胃肠道内外存在一种能形成网膜及系膜与胃肠道得原始干细胞、研究表明网膜与肠系膜间叶性肿瘤与胃肠道间质瘤为同一性质肿瘤、可能共同起源于多分化潜能得间叶干细胞、胃肠道间质瘤没有明确得良恶性界限,都应瞧作一种低度恶性肿瘤,有复发与转移可能,大于5cm得肿瘤应终生随诊。
CT表现:腹腔内软组织密度肿块,边缘清楚光整,密度尚均匀,肿块内可坏死液化,增强后强化明显。
、4、腹膜间皮瘤:腹膜间皮瘤,可发生在任何被间皮覆盖得体腔上皮上,以胸膜间皮瘤常见,腹膜次之,心包膜及睾丸鞘膜罕见。
病因病理:起源于间皮细胞或间皮下原始得先驱细胞,分良性或恶性,局限性或弥漫性。
局限性间皮瘤好发于上腹部或盆腔,为孤立性肿块,可呈囊实性或实性,多为良性或低度恶性,边缘清楚,有包膜,有时带蒂并可囊性变。
弥漫性腹膜间皮瘤全部为恶性,可多中心起源,肿瘤沿腹膜、浆膜与间皮下组织增殖扩展,呈弥漫性胼胝增厚或呈广基得乳头状、粟粒状得多发性肿瘤结节,结节融合形成大得肿块,少数肿瘤中心有囊性变。
网膜变硬,增厚缩短呈结节状与团块状,肿瘤侵犯临近脏器与组织,导致肠管粘连与梗阻,血性腹水。
肿瘤累及腹腔内器官,但仅限于表面,很少侵入深层组织,不伴淋巴转移。
高度恶性可有局部浸润,种植转移,淋巴及血道转移。
组织学上间皮细胞具有双向分化得性能,可分为上皮型,纤维型与混合型,国内以混合型为主。
间皮瘤得发生与石棉接触有关。
此外还可由氟石接触,结核性斑痕,外照射,病毒感染,慢性炎症。
影像表现:弥漫性腹膜间皮瘤组织学上以上皮型为主,CT表现为:①、腹水,②、腹膜增厚,呈片状或板块状,并有细小得或明显突出得软组织结节,③大网膜,肠系膜不规则增厚,脂肪组织被软组织肿块取代,呈饼状包块或为单个,多个软组织肿块,肠系膜呈星状或皱褶状包块。
小肠与肠系膜周围结构粘连、固定。
当肿瘤侵犯肠壁深层组织时,CT显示肠壁增厚,肠腔变形。
④、盆腔腹膜反折与子宫角区显示多个或单个囊实性与实性肿块。
局限性腹膜间皮瘤多为纤维型与混合型,CT显示腹腔、盆腔或后腹膜腔内囊实性肿块,囊壁厚薄不均,可见壁结节,肿瘤实性部分显著强化。
局限性间皮瘤影像显示为上腹部或盆腔内软组织密度肿块。
囊性或实质性以实质性为主。
4、腹膜转移性肿瘤:腹膜转移癌比较常见,常见得原发肿瘤有卵巢囊腺癌,胃癌,结肠癌、胆囊癌。
病因及转移癌瘤形成机制:大都由腹腔脏器得癌瘤,累及浆膜后,癌细胞或癌小块组织脱落, 弥漫种植于腹膜,大网膜与肠系膜表面、癌细胞或癌组织生长繁殖,腹膜下组织增生得毛细血管,与纤维母细胞形成癌得间质,被腹膜得结缔组织包绕,形成大小不等得转移结节、并融合成饼状、结节弥漫散布于大网膜、癌细胞亦可沿浆膜面扩展生长、由于直立重力关系,癌种植结节多见于盆腔腹膜,其次为肠系膜小肠附着沿缘,大网膜重度受累,横膈受累及、癌性腹水:腹膜广泛癌转移时,引起腹水与腹腔内脏器相互愈着、由于淋巴管与小静脉被癌栓堵塞,引起淋巴淤滞,渗出及炎性渗出液所致、腹水可以就是浆液性或血性、5、恶性淋巴瘤:恶性淋巴瘤就是免疫系统得原发性恶性肿瘤、主要发生于淋巴器官与淋巴组织,具有多中心发生与在这一组织系统内扩散蔓延得特点、根据肿瘤得组织结构及组织学特征分为:何杰金氏病与非霍奇金氏病淋巴瘤、淋巴瘤通常发生于淋巴结, 但大多为非霍奇金氏病淋巴瘤发生于淋巴结以外得淋巴组织,发生于结外恶性淋巴瘤得部位多为胃,肠道,结缔组织,中枢神经系统、恶性淋巴瘤得生长方式主要表现为结节型与弥漫型,肉眼观察病变显示为团块状,斑块状,或为混合型、CT显示病变沿系膜肠壁呈片状结节团块状弥漫侵润生长,边界不清,密度均匀。
