医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表1

阿洛西林 哌拉西林/他唑巴 阿莫西林/克拉维酸 坦 头孢氨苄 头孢唑林 头孢呋辛(酯) 头孢曲松 头孢拉定
头孢菌素 类
β-内酰胺 类 碳青霉烯 类 氨基糖苷 类
十三局医院抗菌药物临床应用分级管理目录
类别 青霉素类 非限制使用级 青霉素 限制使用级 特殊使用级 美洛西林/舒巴 坦 阿莫西林/舒巴 坦 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢米诺 头孢孟多 头孢哌酮/舒巴坦 氨曲南 美罗培南 阿米卡星 庆罗红霉素 林可胺类 喹诺酮类 硝基咪唑 类 抗真菌药 克林霉素 林可霉素 吡哌酸 甲硝唑 制霉菌素 氟康唑 左氧氟沙星 奥硝唑 加替沙星 阿奇霉素

注射液
100ml.0.4
片剂
0.5
甲硝唑
片剂 、注射剂
0.2
奥硝唑
注射剂
100ml
抗真菌药
制霉菌素
片剂
50u单位
氟康唑
注射剂
克霉唑
膏剂
医疗机构抗菌药物采购目录备案表
医疗机构名称： 七一办康湾曹金山卫生室 （盖章）
抗菌药物类别
通用名称
剂型
规格
青霉素类
青霉素钠
针剂
160万单位
氨苄青霉素
针剂
0.5
阿莫西林
胶囊
0.25
阿莫西林克拉维酸钾
口服常释剂
0.25
头孢菌素类
头孢曲松钠
针剂
1.0
头孢唑啉
粉针
0.5
头孢拉啶
针剂
0.5/1.0
头孢呋新
粉针
罗红霉素
胶囊
150mg
罗红霉素
颗粒
50mg
磺胺类
磺胺甲恶唑
片剂
0.5
硝基呋喃类
呋喃妥因
片剂
0.1
喹诺酮类
诺氟沙星
胶囊
0.1
诺氟沙星
滴眼液
5ML
左氧氟沙星
针剂
0.1
左氧氟沙星
胶囊
0.1、0.2g
吡哌酸
片剂
0.25g
硝基呋喃衍生物
呋喃妥因
片剂
2mg
呋喃唑酮
片剂
0.1
四环素类
土霉素
片剂
0.25硝咪唑类来自替硝唑0.75/1.5
头孢克肟
片剂
0.1
头孢克洛
缓释片、颗粒
0.125

XX自治区医疗机构抗菌药物
临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：
抗菌药物通用名称：
剂型：
规格：
单位价格：分级管理级别：来自生产企业：申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见
签字（盖章）：
日期：
注：当备案的厂家供货出现短缺时，更换厂家后不再临时行备案手续，经医疗机构药事管理与药物治疗学委员会讨论同意，采购同品同规药物继续使用即可。

抗菌药物临床应用管理目录备案表
（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。

同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。

具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

（2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购和使用。

（3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。

（4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、机构档案存档各一份。