肝硬化护理诊断和措施

资料 常用护理诊断名称

知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷

体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻

有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症

有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 吞咽障碍 尿潴留

口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑

恐惧 排尿异常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁

完全性尿失禁 舒适度改变 语言沟通障碍

活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。

（1和2为必要依据）

便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。

【护理措施】

1、营养失调：低于机体需要量

① 监测并记录病人的进食量

② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划

④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、 体液不足

①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

②记录出入量

③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘

①多吃含纤维素丰富的食物及水果

②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。

③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

肝硬化诊断和治疗指南

肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生） 均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。

一、临床分类临床分类临床分类临床分类

1．根据肝脏功能储备情况可分为： ① 代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35µmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ② 失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35µmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ① 活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ② 静止性肝硬化 ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。 肝硬化的影像学诊断 B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

肝硬化护理诊断和措施

肝硬化是一种常见而严重的肝脏疾病，通常由肝炎病毒、酒精滥用、脂肪肝或其他慢性肝病引起。肝硬化导致肝脏组织的疤痕化，进而影响其功能。对于肝硬化患者，提供良好的护理诊断和措施至关重要。本文将介绍肝硬化护理的常见诊断和措施。

诊断

以下是肝硬化护理的常见诊断：

1. 肝功能衰竭

肝硬化导致肝脏功能受损，可能出现肝功能衰竭。肝功能衰竭的常见症状包括食欲不振、乏力、恶心、呕吐、黄疸等。通过检查患者的肝功能指标（如肝素化酶、肝蛋白等）可以确诊肝功能衰竭。

2. 腹水

肝硬化导致门静脉高压，进而引发腹水的产生。腹水的症状包括腹胀、腹痛、呼吸困难等。通过体检和腹部超声可以确诊腹水。

3. 胃静脉曲张破裂

门静脉高压还可能导致胃静脉曲张破裂，造成严重的上消化道出血。多发性呕血是胃静脉曲张破裂的主要症状。胃镜检查可以明确诊断。

4. 肝性脑病

肝硬化引起的门静脉高压可能影响脑部功能，导致肝性脑病。患者可能出现精神状态改变、记忆力减退以及手颤等症状。神经系统检查和脑电图可以辅助诊断。

护理措施

以下是肝硬化护理的常见措施：

1. 饮食调理

肝硬化患者需要特殊的饮食，以降低肝脏负担。建议患者遵循低脂、低盐、低蛋白的饮食，限制饮用含酒精的饮料。患者应增加对于富含纤维的食物的摄入，如新鲜水果、蔬菜和全谷类食物。 2. 控制腹水

对于有腹水的患者，可以通过限制液体摄入和使用利尿剂来控制腹水。患者还可能需要进行腹部穿刺以排除腹水。

3. 减少门静脉压力

减少门静脉压力是肝硬化治疗的关键。患者可以采取卧床休息、避免过度用力、避免便秘等措施来减少门静脉压力。药物治疗也可用于降低门静脉压力，如β受体阻滞剂等。

4. 预防并治疗并发症

肝硬化患者容易出现并发症，如上消化道出血、肾衰竭、感染等。治疗并发症的首要任务是妥善控制病情，并及时给予适当的治疗。

5. 支持性护理

肝硬化患者需要得到全面的支持性护理。护士应与患者建立信任关系，提供情绪支持，解答患者疑问，并帮助患者应对疾病的生活调整。

护理诊断及护理措施

1.意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关

①病情观察：监测并记录病人血压，脉搏，呼吸，体温及瞳孔变化；定期复查血氨，肾功能，电解质，若有异常及时协助医生进行处理；观察病人思维及认知的变化，可通过刺激和定期唤醒来评估患者的意识障碍程度。

②去除和避免诱发因素：避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效有效循环血量减少，大量蛋白质丢失及低钾血症，从而加重病情，可在放腹水的同时，补充血浆白蛋白；避免应用催眠药物；保持大便通畅，防止便秘；及时控制感染，遵医嘱及时、准确应用抗生素，控制感染。

③生活护理：病人以卧床休息为主，安排专人护理，利于肝细胞再生，减轻肝脏负担；对于躁狂病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。

④心理护理：病人意识障碍严重无法理解时，向患者家属讲解病情发展经过，共同参与病人的护理，提高治愈率。

⑤用药护理：遵医嘱及时、准确应用药物，观察药物疗效及不良反应。

2.躯体移动障碍：与患者曾有左腿骨折史疼痛导致活动受限有关。

①协助卧床病人完成正常生活护理及个人卫生及活动等。

②移动病人躯体时，动作稳，准，轻，骨折病人以轴线式翻身为主，以减轻患者疼痛。

③做好皮肤护理，协助病人定时翻身，及时清理大小便，保持床单位清洁干燥，更换汗湿衣物，减少对皮肤刺激.

3.体液过多：与低蛋白血症有关。

①体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，可抬高下肢，以减轻水肿；大量腹水者可以取半卧位；胸水患者取患侧卧位，以减轻对健侧肺部组织的压迫。

②限制水钠摄入。

③病情观察：观察胸水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，必要时测量胸围，腹围，腿围，体重，教会病人及家属正确的测量和记录方法。

④用药护理：应用白蛋白类药物，以减轻低蛋白血症症状，利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。

4.皮肤完整性受损：

①完整，准确记录患者入院时所带入的创面面积。