肝硬化的护理问题及措施

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精品 护理问题及护理措施

（朱玉珍，熊佳欣）

P1：出血---与自身疾病有关

I1：遵医嘱对症止血，做好用药指导。

I2：指导家属在饮食方面少时粗糙饮食，以免诱发出血。保持衣物的清洁舒适整洁。

I3: 观察大便的量，状，性质及其颜色，准确记录24小时的出入量。

P2：疼痛---与疾病有关

I1：遵医嘱对症用药，指导患者按时口服止痛药，并说明其重要性。

I2：多于患者沟通，加强心理支持，教会患者转移注意力的方法。

I3：让家属积极参与对患者的护理照顾，增强病人的信心。

P3：有感染的危险---与安置PICC导管有关

I1：定时更换PICC敷料，严格消毒。

I2：仔细观察穿刺点，询问患者安置导管肢体的情况。

P4:有意外受伤的危险---有病情有关

I1：加床挡保护患者的安全，以避免患者坠落。

I2：遵医嘱24小时陪护。

I3：加强巡视，多与患者沟通交流，做好交接班。.

精品 P5：自理能力缺陷---与疾病加重生活自理能力低下有关

I1：保持床单元清洁干燥，加强基础护理，落实晨晚间护理。

I2：勤翻身Q2h翻身，向家属进行健康宣教。

P6：营养失调---低于机体需要量

I1：做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水，食清淡食物。

I2：必要时给予以静脉补充营养。

P7：焦虑---与担心疾病有关

I1：认真倾听患者的主诉，给予心理支持。

I2:讲解相关疾病的知识，正确指导病人。

I3:给病人进行健康宣教，提供心理支持。

P8：知识缺乏---与缺乏疾病相关知识有关

I1:向病人讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。

I2：多与患者沟通交流，认真听其主诉，做好心理护理。

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常见护理问题

焦虑

定义： 指个体为一种非特异的、不可确定的因素所困扰，感到莫名的烦恼。 相关因素 妊娠、分娩。 在婴、幼儿期与家人分离。 手术、疾病、创伤性检查和各种治疗措施的实施。

疾病的预后。 人际关系冲突。 成熟过程中感到的危机。 环境改变。 重点评估 评估病

自尊紊乱

[定义] 直接或间接表达出来的对自我或自我能力的评价或感觉是消极的。 [相关因素] 慢性病导致社会角色或家庭角色的缺如、应对无效。 事业的失败。 社会支持系统缺乏。 家庭矛盾。 经济困难。 [重点评估] 病人以自我能力的评价。 情绪是否太消极、悲观

性生活型态改变

[定义] 个体处于对自身的性生活表示关注的状态。 [相关因素] 躯体的疾病： 疾病所致的活动无耐力，如冠心病。 疾病所致内分泌紊乱性功能障碍，如甲状腺功能低下、肝硬化等。 性心理障碍。 性知识缺乏。 害怕怀孕或染上性传播疾病。 缺少隐私，如住房条件

体液过多

[定义] 个体经受的组织间隙有过多的液体积聚的状态。 [相关因素] 钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。 毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。 毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。 血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。 维生素B1缺乏。

腹泻

[定义] 个体处于排便习惯有改变的状态，表现为排便次数增加，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物。 [相关因素] 肠粘膜分泌增多，如由感染、中毒等所致的急慢性肠炎，某些胃肠激素分泌增多所致的腹泻等。 肠腔内渗透压升高，如服盐类泻剂后。 肠吸收面积

心输出量减少

[定义] 个体由于某些因素使心泵功能降低，心脏泵出血量减少，各器官、组织血液处于灌注不足的状态。 [相关因素] 1、压力负荷改变：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 2、容量负荷改变： 瓣膜返流性疾病：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭

有感染的危险

[定义] 个体因某种因素处于易被病原体侵犯的危险状态。 [相关因素] 机体抵抗力低，如新生儿、老年人、体弱者。 营养不良。 白细胞减少，炎症反应抑制。 皮肤破损、组织损伤、开放性伤口。 免疫抑制或免疫功能低下，如长期使用免疫抑制剂和激素、多次接受放

一、等渗性缺水

1、护理问题：体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：维持正常的体液量

（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

观察要点：病人缺水症状和体征改善。

2、护理问题：有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。 二、低渗性缺水

1 骨科常见护理问题及措施

一、护理问题：疼痛

护理措施：

1、观察、记录并汇报 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。

3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。

二、护理问题：焦虑/恐惧

护理措施

1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。

2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。

3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。

（2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。 2 （3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。