常见血液病-MM

一例多发性骨髓瘤病例分析多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性血液病，多起源于浆细胞，以骨髓浆细胞克隆增殖和合成单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为特征。

以下是我所了解到的一例多发性骨髓瘤病例的分析。

患者是一名62岁的男性，主要症状是进行性骨质破坏、全身乏力和无法解释的贫血。

他在近几个月内出现了明显的体重减轻和胃肠道症状，包括恶心、呕吐和腹泻。

体格检查发现贫血和脾肿大。

实验室检查显示患者有轻度白细胞增多、贫血和血小板减少。

血清蛋白电泳显示出M蛋白的峰值。

骨髓活检显示浆细胞浸润，占比超过20%。

根据这些临床和实验室结果，患者被确诊为多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤的病因尚不十分清楚，但与慢性炎症反应、免疫功能异常和遗传因素有关。

在这个病例中，患者可能有长期的慢性炎症反应，如胃肠道症状和体重减轻，这可能是导致多发性骨髓瘤的一个因素。

此外，年龄也是患病的一个风险因素，因为多发性骨髓瘤主要发生在60岁以上的老年人中。

对于治疗多发性骨髓瘤，综合治疗方案是常用的方法。

对于年轻、身体状况良好的患者，常规的治疗方案包括化疗、自体干细胞移植、手术治疗和放射疗法。

对于年龄较大或身体状况较差的患者，使用较低剂量的化疗药物，如激素和免疫调节剂，可以缓解症状并控制疾病进展。

根据这个病例的描述，患者可能是在疾病的晚期就诊的，因为他出现了明显的骨质破坏和全身乏力等症状。

治疗方案可能会结合镇痛治疗、放射疗法和激素疗法，在控制疼痛和缓解症状的同时，延缓疾病的进展。

总之，多发性骨髓瘤是一种恶性血液病，临床表现多样，但常见的症状包括贫血、骨质破坏以及相应的体征，如脾肿大等。

综合治疗方案可用于延缓疾病进展和缓解症状。

在治疗过程中，需要综合考虑患者的年龄、身体状况和病情，制定个体化的治疗方案。

多发性骨髓瘤临床路径一、多发性骨髓瘤(MM)临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为多发性骨髓瘤（ICD-10: C90.001）（二）诊断依据。

根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》（中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会，中华内科杂志，2015，54（12）：1066-1070），NCCN多发性骨髓瘤实践指南（2016.V2),国际骨髓瘤工作组（IMWG）指南（2014），《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（科学出版社，2007年）1.常见临床症状：如贫血、骨痛、肾脏损害等；2.血尿单克隆免疫球蛋白升高；3.病理：穿刺或活检；4.影像学检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》（中国多发性骨髓瘤工作组，中华内科杂志，中华内科杂志，2015，54（12）：1066-1070）（四）临床路径标准住院日为8－30天，复诊患者标准住院日为4-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:C90.001多发性骨髓瘤疾病编码2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.有MM并发症，如肾损害等，需特殊处理者，不进入路径。

（六）化疗前准备3－7天（指工作日）所必须的检查项目。

1.常规化验：血尿便粪常规、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖）、感染性疾病筛查、凝血功能、血沉、胸片、心电图；2.疾病相关检验：血清蛋白电泳、血免疫固定电泳（必要时）、免疫球蛋白、血尿轻链定量、血清游离轻链（必要时）、β2微球蛋白、；3.影像学：X线片、CT或MRI或PET/CT（必要时）；4.骨髓穿刺（初诊及评估时），必要时病灶部位取活检行病理检查、骨髓活检、免疫分型、FISH检查；5.超声心动和肺功能（老年人或既往有相关病史者）。

（七）化疗方案选择。

根据是否行自体造血干细胞移植（AHSCT）的意向（主要根据年龄），选择治疗方案。

专题文献本文受美国版权法保护。

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购买批量再版权或请求复制，请发邮件至***************.硼替佐米，一种治疗多发性骨髓瘤的新批准蛋白酶体抑制剂：护理重要性Kathleen Colson, RN, BSN, BS, Deborah S. Doss, RN, OCN , Regina Swift, RN, BSN, Joseph Tariman, RN, APN, MN, BC, OCN○R, and Teri E. Thomas, RN多发性骨髓瘤（MM），一种浆细胞恶性肿瘤，大约占新诊血液病恶性肿瘤的14%。

化疗及干细胞移植方面的进展改善了存活率，但是MM仍然不可治愈。

一线蛋白酶体抑制剂硼替佐米（Velcade TM,千禧制药，剑桥，MA）已经被批准用于曾接受过至少2次既往治疗并于最近1次治疗后出现疾病进展的MM患者。

根据临床研究，大部分副反应可以通过标准干预进行控制。

最常见的毒副反应为体弱症状（疲劳，不适及衰弱），胃肠道紊乱（恶心，呕吐，腹泻及便秘），血小板减少症，周围神经病变，发热及贫血。

针对副反应的支持疗法及策略可以预防这些症状恶化，从而不必减量或延迟治疗。

肿瘤护士在保证硼替佐米合适及安全用药方面扮演重要角色，经常第一个识别副反应症状。

对患者进行预期副反应教育，并对其进行密切监测可以及时进行症状管理干预，保证患者舒适及安全性。

关键词：多发性骨髓瘤，周围神经病变，蛋白酶体多发性骨髓瘤是第二常见的血液病恶性肿瘤，根据美国肿瘤协会2004年的研究，在美国每年大约有15,270例新发病例及超过11,070例死亡病例。

该病属于B细胞抗体形成癌症，引发浆细胞增生无法控制。

恶性浆细胞侵袭骨髓及体内其它器官，浆细胞在血液中释放大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），一种异常抗体形式。

骨髓瘤细胞的扩散强导致多种并发症涉及骨，血液，肾及神经免疫系统（Kyle等，2003）。

该病常引发慢性症状如骨痛，低血钙水平，肾功能降低或衰竭，多重复发性感染，骨折，脊髓受压，贫血，血液凝固系统异常，周围神经病变症状，胃肠道紊乱，各种血细胞数异常降低（Rice & Sheridan,2001）。

2022泊马度胺临床用药中国专家共识（完整版）多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统常见的恶性肿瘤之一，多发于中老年人，目前无法治愈。

泊马度胺是第3代免疫调节剂（IMiD ）, 2013年美国食品药品管理局（FDA ）批准泊马度胺用于治疗复发难治MM ,并于2020年5月又批准其用于治疗艾滋病相关卡波西肉瘤（KS ）。

泊马度胺于2020年11月在我国获批上市。

1泊马度胺作用机制和药理机制1.1 化学结构和作用机制泊马度胺是第3代IMiD ,结构与沙利度胺和来那度胺相似，但具有更强的抗MM活性和相似的安全性。

其化学结构为3-氨基-N- （ 2,6-二氧代-3-哌嚏基）邻苯二甲酰亚胺。

泊马度胺具有直接的细胞毒性和免疫调节作用，能抑制血液肿瘤细胞增殖，诱导其凋亡，还能抑制对来那度胺耐药的MM 细胞增殖；泊马度胺与地塞米松联用可协同诱导对来那度胺敏感或耐药的肿瘤细胞凋亡。

另外，在重度联合免疫缺陷淋巴瘤小鼠模型中，泊马度胺联合利妥昔单抗较来那度胺显示出更强的协同抗肿瘤作用。

在中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL ）大鼠模型中，泊马度胺的脑脊液穿透率达39% ,并且其能够减少M2型肿瘤相关巨噬细胞（TAM ）数量，增加Ml 型TAM数量，抑制肿瘤生长。

1.2 药代动力学（PK ） 泊马度胺单药口服吸收率超过70% ,最大血浆浓度（C ma ×）发生在服药后 2~3h 。

泊马度胺曲线下面积（AUC ）随药物剂量增加而增加，呈近似线 性关系。

泊马度胺与高脂、高热量食物同时服用会降低其吸收率，其在 MM 患者中半衰期为6.5~8.0 h ,大部分在48 h 内被清除。

泊马度胺由 细胞色素P450 （ CYP1A2和CYP3A4 ）介导的羟基化及随后的葡糖醛酸 化和戊二酰亚胺环水解，主要通过肾脏排泄（73% ）,只有2%的药物以 原型通过肾脏和粪便排泄。

2关于泊马度胺的关键临床研究2.1 MM泊马度胺在MM 中的关键临床研究见表I o表1泊马度胺治疗MM 的关键临床研究结果中位中位常见3~4级 PFS OS 时不良反应时间 间已入 SCR 率未达未达贫血（65. 组26 26%,至I 」至I 」 4%）、血小样本 量 缓解情 况研究 对象适合 及不适合≥VGP板减少（5移植0% ）、中性的初4% 粒细胞减少P+Lo M- -Dex 00 方案或Hi-Dex方案P+Lo 者,试验进行中硼替佐米和来那度胺治疗耐药的复发难治MM患者既往P+Lo-Dex方案302例，Hi-Dex方案15374例≥PR率32%比11%ORR 34.0个月比1.9个5.7个13.1个月比8.1个月24.3(19.2% )、腹泻（19.2% ）、发热(15.4% )、皮疹（15.4%)中性粒细胞减少（48%比16% ）、贫血(33%比37% ）和血小板减少（22%比26%),肺炎（13%比8% ）、骨痛(7%比5% ）、疲乏(5%比6% )中性粒细胞7.8% , CR率4.1% , VGPR 率6. 8% , P R率2 7.0%总体O RR 51. 8% ( O RR 56. 3%比4 3.6% , ≥ CR 率5. 6%比总体9个月（9个月比10.8个月）个月减少（63.5%）、白细胞减少（37.8% ）、血小板减少（28.3% ）、贫血（31%.0 ）、淋巴细胞减少（19.2%）、高血糖（5.3% ）、肺部感染（27.0%)总体16.3个月（15.2个月比16.3个月）贫血（18.4%）、中性粒细胞减少（49.3% ）、血小板减少（19.1% ）2.6% , VGPR 率14. 1%比 7.7% , PR 率3 6.6% 比33. 3%)维持治33个未达疗期间月 到33.4% 缓解加 深 11.2 未达个月至IJ比7.1个月75例 4--e√ 5T 7,于女支Pd 方 案维 持治 疗281 例比 278 例ORR 82.2% 比50.0%（首中性粒细胞 减少(50. 7% )、淋巴 细胞减少(3 4.7%)中性粒细胞 减少(42%比 9% )、感染 (31% 比 1M M 研究胺治疗的复发难治MM患者次复发来那度胺耐药者ORR85.9%比50.8% ;首次复发来那度胺未耐药者ORR 95.7%比60.0%）Kri I Ixa-P 来那Sh〜d方度胺na U案难治n 期的复等发难32例≥PR率48% NGPR率20%（首8% ）、血小次复板减少（27%发：来比29%）那度胺耐药17.8个月比9.5个月；来那度胺未耐药22个月比12个月）8.6个1年C）贫血、中性粒月S率8细胞减少、血2% 小板减少、感染Bri KPd ng 方案heNO11/H 来那度胺47例ORR 62%(来10.3个月中性粒细胞减少（64% ）、耐药的复发难那度胺耐药者ORR 54% ,来那度胺和硼替佐米双耐药者ORR 71%)7% 血小板减少(13% )和贫血(Il%);3~4级非血液学不良反应：感染（11% ）、血管事件（9% ）、心脏事件和疲乏（各4% ）KPd方案后Pd 方案维持治疗首次复发的复发难112 ORR 9 18个67个血液学不良2% 反应（41% ）、心血管事件(6% )、呼吸系统事件(3% )、感染（17% ）、O151例比153例154例比153例ORR 69%比46% , ≥VGPR率51%比20%ORR 60%比3VGPR神经病变(2%)12.4个月比6.9个月PFS:11.5个月比6.5未达24.6个月比17.中性粒细胞减少（68%比51% ）、贫血(17% 比21% ）、血小板减少（17%比18% )中性粒细胞减少（85%比71% ),血小板减少（34%率32%个月；月比25%)比9% PFS2 :17.5个月比12.9个月注：MM为多发性骨髓瘤；PVd为泊马度胺+硼替佐米+地塞米松；P为泊马度胺；Lo-Dex为地塞米松40 mg/d ,第1、8、15、22天；Hi-Dex 为地塞米松40 mg/d ,第1天至第4天、第9天至第12天、第17天至第20天；PCd为泊马度胺+环磷酰胺+地塞米松；Pd为泊马度胺+地塞米松；Vd 为硼替佐米+地塞米松；Ixa-Pd为伊沙佐米+泊马度胺+地塞米松；KPd为卡非佐米+泊马度胺+地塞米松；Dara-Pd为达雷妥尤单抗+ 泊马度胺+地塞米松；Isa-Pd为伊沙妥昔单抗+泊马度胺+地塞米松；PI 为蛋白酶体抑制剂；SCR为严格的完全缓解VGPR为非常好的部分缓解; PR为部分缓解QRR 为客观缓解率CR为完全缓解；PFS为无进展生存；OS为总生存；a美国食品药品管理局批准泊马度胺用于MM的适应证研泊马度胺还可与其他药物组合，如埃罗妥珠单抗+泊马度胺+地塞米松（ElO-Pd方案）、苯达莫司汀+泊马度胺+地塞米松（BPd方案）、克拉霉素+泊马度胺+地塞米松（CIaPd方案）、维奈克拉+泊马度胺+地塞米松（VenPd方案）等，应用这些组合方案时需要充分关注血液学不良反应及感染等不良反应。

常见血液病骨髓象诊断要点F3.1 缺铁性贫血(IDA)成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。

外铁阴性，含内铁细胞减少。

此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。

F3.2 巨幼细胞性贫血(MA)成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。

且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。

巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20-30％)。

临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。

外周血象常出现3系减少。

F3.3 溶血性贫血(HA)骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50％，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。

此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5％。

急性溶血时，外周血象可出现幼红细胞。

抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。

F3.4 再生障碍性贫血(AA)骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。

粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。

血象3系减少，但脾脏不肿大。

F3.5 骨髓增生异常综合征(MDS)红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞胞浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。

易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。

此类病人外周血象易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。

临床抗贫血治疗效果差。

诊断MDS后，按骨髓和外周血象中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RAEB-T)4型，至于慢性粒单细胞性白血病(CMML)已属白血病可不再列入MDS。